Есть разные способы познания, один из них аксиоматический, им пользуюсь я, он подразумевает поиск подтверждений некой уже принятой за аксиому модели развития событий. Так, например, развивалась теория функциональных систем Петра Кузьмича Анохина. Она лежит и в основе выдвинутой мною гипотезы развития сахарного диабета как болезни адаптации к гиперинсулинемии. Сведения о сахарном диабете, связанном с муковисцидозом очень хорошо подтверждают эту модель. Тут налицо как факторы повышения чувствительности к инсулину (низкий социальный уровень, дефицит питания, нарушения пищевого поведения, снижение массы тела) и факторы его повышения (повреждение поджелудочной железы, разрушение В-клеток с периодами гиперинсулинемии, а затем закономерное снижение инсулина), так и результирующая в виде избыточного поступления внутрь клетки жидкости, их набухание, гибель, излитие содержимого, формирование кист, фиброз. Правильнее говорить о кистозно-фиброзной дистрофии тканей, муковисцидоз, полагаю, примешивается ошибочно, либо намеренно, чтобы отвлечь от причин заболевания к генетическому фатализму. Как бы то ни было, предлагаю рассмотреть факты по сахарному диабету, связанному с муковисцидозом научных изданий за последние годы, особенный накал был в ушедшем 2017 году.
Распространенность муковисцидоза (кистозного фиброза) связанного с сахарным диабетом (CFRD) увеличилась за 10 лет на 84%, особенно среди лиц старше 10 летнего возраста. Ежегодная заболеваемость CFRD составила 3,5%. Заболеваемость растет с возрастом, особенно у женщин до 40 лет, у которых риск смерти выше на 31% по сравнению с мужчинами. Имеют значение низкий уровень доходов, доступность социальных и медицинских услуг, страхование.
Анализ смертности с 1970 по 2011 годы показал, что до конца 1990-х годов смертность от сопутствия муковисцидоза была у новорожденных, детей, также у подростков и молодых взрослых. Смертность среди взрослого населения начала увеличиваться в начале 1990-х годов. Множественные причины смерти включали чаще такие исходы как: пневмония, хронические болезни нижних дыхательных путей, легочное сердце и нарушения легочного кровообращения, аспергиллез, сепсис, почечная недостаточность, сахарный диабет, недоедание и амилоидоз по сравнению с общей популяцией.
В Великобритании отмечено, что уровень гликированного гемоглобина HbА1c ≥6,5% было связан с 3-кратным увеличением риска смерти, независимо от других клинических факторов.
Наличие повышения сахара в крови указывает на тяжелое течение заболевания. Такой диабет отличается от СД1 и СД2, выделен отдельно и классифицируется как “другие типы СД, обусловленные болезнью экзокринной части поджелудочной железы”. Замечено, что у таких пациентов значительно быстрее ухудшается состояние легочной ткани, что способствует дыхательной недостаточности, потере массы тела и увеличению смертности. CFRD четырехкратно увеличивает риск смерти по сравнению с пациентами без CFRD.
Для больных муковисцидозом характерны:
– почти постоянный кашель;
– одышка смешанного характера;
– широкая грудная клетка и небольшое увеличение живота;
– изменение ногтевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол;
– поражение гайморовых пазух с упорством гайморита;
– поражение околоушных желез;
– утомляемость или сниженная способность к обучению;
– учащенный обильный стул;
– значительные вариации аппетита;
– слабость в жаркую погоду, связанная с потерей соли;
– боли в животе (эзофагит, гастрит, язва двенадцатиперстной
кишки);
– симптоматика гиповитаминоза (витамины А и Е);
– задержка роста, полового развития и мужская стерильность;
– эпизоды выпадения прямой кишки;
– полипоз носа.
Муковисцидоз способствует полиорганной недостаточности, влияет на многие органы, включая легкие, печень и поджелудочную железу. Недавно обнаружена связь с ишемической болезнью сердца (http://www.cysticfibrosisjournal.com/article/S1569—1993 (16) 30612-9/fulltext).
CFRD и цирроз печени часто ассоциируется с кровохарканьем.
CFRD, требовавший инсулинотерапию, является предиктором хронической болезни почек (ХБП), годовой показатель распространенности ХБП составила 2,3% в течение периода исследования, с удвоением на каждые 10 лет увеличения возраста.
Кистозный фиброз связан с недоеданием и приводит к уменьшению жировой и нежировой массы тела. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24522087
Специфическим осложнением муковисцидоза назван синдром дистальной кишечной непроходимости, которому сопутствовали сходные у детей и взрослых:
- непроходимость кишечника (40% против 18%),
- внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (92% против 84%),
- заболевания печени (22% против 12%),
- сахарный диабет (49% против 25%) и
- контаминирование синегнойной палочки (68% против 52%);
- низкое потребление клетчатки
- дегидратация.
- Женский пол (75% против 52%)
- запоры (39% против 11%,)
- плохая приверженности пациента в принятии панкреатической энзимотерапии (25% против 3%).
Дети с муковисцидозом страдают нарушением сна из-за ночного кашля и расстройств настроения и поведения.
При повышении глюкозы в крови глюкозу можно обнаружить в дыхательных путях, что способствует колонизации Stenotrophomonas maltophilia и значительно повышает риск снижения функции легких.
Диагностика
Пероральный тест на толерантность к глюкозе проводится ежегодно.
Результаты непрерывного мониторирования глюкозы показали повышение ночного, тощакового и пост-прандиального уровня глюкозы за неделю до диагностики легочного обострения по сравнению с исходным, что делает гипергликемию прогностическим признаком обострения дыхательной недостаточности при муковисцедозе, связанном с диабетом.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28625799
Апробировано измерение уровня инсулина в тесте толерантности к глюкозе и показано его снижение у больных с муковисцилозом и сахарным диабетом. Кроме того, снижение секреции инсулина может способствовать повышению катаболизма. У больных муковисцидозом базальная инсулиновая секреция может не изменяться, что подтверждается нормальным содержанием С-пептида натощак, но нарушен инсулиновый ответ на различные стимуляторы.
Распространенность гипогликемии, не связанных с сахарным диабетом варьировала в исследованиях (7-69%). Гипогликемия была диагностирована во время опроса или непрерывного мониторинга глюкозы. Связь между гипогликемией и такими клиническими показателями как индекс массы тела, функция легких, болезни печени и панкреатическая недостаточность были отмечены в некоторых исследованиях.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27025865
Отношение уровня фруктозамина к уровню общего белка влияет на оба результата перорального теста толерантности к глюкозе и объем форсированного выдоха (ОФВ1) и позволяет достоверно идентифицировать пациентов с аномальными результатам толерантности к глюкозе. Этот простой анализ крови предлагается использовать в качестве эффективного инструмента для скрининга связанного с муковисцидозом сахарного диабета (CFRD).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28648493
Аутоантитела к островковым клеткам отсутствуют.
Клинический пример 1. Больная Б. 13 лет. У ребенка, со слов отца, с ясельного возраста отмечали «жирный» стул. Заболела в 12 лет. По результатам флюорографии по месту жительства была госпитализирована с жалобами на кашель с отхождением гнойной мокроты, диагноз: диссеминированный процесс в легких неясной этиологии.
По результатам обследования диагноз туберкулеза не подтвердился. Был проведен потовый тест на хлориды пота 123 ммоль/л. Девочке был поставлен диагноз — муковисцидоз и назначена базисная терапия в полном объеме.
Пальцы рук при сахарном диабете связанном с кистозным фиброзом выглядят в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», как на руках, так и на ногах. Одышки в покое нет, однако при физической нагрузке отмечается одышка. Кашель продуктивный с отхождением мокроты гнойного характера в большом количестве, преимущественно утром и вечером. В легких жесткое дыхание. ЧДД (в покое) 30/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 86 уд./мин. Живот слегка вздут, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 2 раза в день. Диагноз муковисцидоза подтвержден генотипированием (генотип: мутация W11282X в гомозиготном состоянии).
Клинический пример 2. Больная В., 13 лет. Диагноз муковисцидоз был выставлен в возрасте 1 года. Астенического телосложения. Кожные покровы: периорбитальный цианоз, видимые слизистые влажные. Деформация концевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол» как на руках, так и на ногах. Кашель продуктивный с отхождением мокроты слизисто-гнойного характера в большом количестве. В легких жесткое дыхание. ЧДД (в покое) 22/мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС — 92 уд./мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1-2 раза в день. Дизурии нет. Генотип: мутация delF508 в гетерозиготном состоянии. Постоянный кашель с отхождением серозно-гнойной мокроты. Неоднократно находилась в стационаре на обследовании и лечении с диагнозом: муковисцидоз. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. На рентгенограмме грудной клетки: признаки обострения бронхолегочного процесса. Терапию антибиотиками проводили амбулаторно, с положительной динамикой, получает базисную терапию (креон, пульмозим).
Муковисцидоз показывает, что диабет может быть вызван глубоким энергетическим и пластическим дефицитом.
Лечение
| Диабет 1 и 2 типа | CFRD | |
| калории | ≤100 % нормальной потребности по весу и полу Часто — профилактика избыточного веса | Требуется 120 – 150 % (и даже больше) от нормальной потребности по весу и полу Профилактика недостаточного питания |
| Жир | 30 – 35 % от общей энергопотребности | 40 % от общей энергопотребности |
| Рафинированные сахара | до 10 % общей энергопотребности | Без ограничения |
| Углеводы | 50 – 55 % общей энергопотребности | 45 – 50 % общей энергопотребности |
| Пищевые волокна | Приветствуются | Приветствуются у пациентов с нормальным нутритивными статусом, но у гипотрофиков волокна могут снизить потребление пищи |
| Белок | 10 – 15 % общей энергопотребности не >1г/кг веса тела | 200 % от нормальной потребности |
| соль | Снижение до ≤6г/день | Увеличенные потребности Не ограничивается |
