В этой статье я опишу причины, признаки и особенности развития инфаркта миокарда и головного мозга у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет – независимый фактор риска смертности от ишемической болезни сердца, инсульта, заболеваний периферических артерий, кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности. В связи с накопившимися фактами увеличения частоты фатальных кардиоваскулярных исходов сложилось уравнение сахарный диабет = инфаркт.
Heart Disease and Diabetes Infographic
ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ занимает 1 место (91,1%) среди проявлений сахарного диабета. По этой причине сахарный диабет причислен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Кардиологические службы применяют к больным с сахарным диабетом те же меры, что и к пациентам с сердечно-сосудистой патологией, но без сахарного диабета. В то время как поражения при сахарном диабете развиваются по другим механизмам и имеют свои особенности. Такая практика приводит к ухудшению исходов и удручающей статистике.
Особенности инфаркта миокарда при диабете
- Частота артериальной гипертензии выше (хотя есть работы, в которых указывается, что клинически значимая артериальная гипертензия не отягощает течение инфаркта миокарда);
- выше частота ранее перенесенного ИМ;
- значительно больше частота разрывов миокарда (среди всех причин смерти при Q-ИМ составляет 20%);
значительно выше летальность при кардиогенном шоке, первичной электрической нестабильности миокарда желудочков, AV-блокаде.
Особенности диабетического сердца
- развитие застойной сердечной недостаточности. У пациентов с СД повышен риск развития сердечной недостаточности (СН), а у лиц с СН — повышенный риск развития СД.
- повышенный риск внезапной смерти,
- нарушение фибринолиза,
- обширное поражение коронарных артерий, ослабление коронарной перфузии. Аномалии коронарной микроциркуляции отмечались у пациентов с сахарным диабетом даже при наличии нормальных коронарных артерий.
- повышение жесткости сосудов
- изменение окисления глюкозы в окисление СЖК со снижением синтеза АТФ,
- кардиомиопатия
- фиброз миокарда
Диастолическая дисфункция наблюдается у 40-75% СД 1 и 2 типов без ИБС, систолическая дисфункция — у 24% без ИБС и гипертрофии левого желудочка. Характерны снижение центрального диастолического давления.
Снижение функции миокарда после физической нагрузки наблюдается у пациентов с диабетом при нормальных ЭХОКГ (и доплерографическими) параметрами в покое, без признаков ишемии и/или автономной нейропатии.
Риск смерти, обусловленный наличием диабета, относится также к молодым больным С ХОРОШИМ ИСХОДНЫМ СОСТОЯНИЕМ сердечно-сосудистой системы.
Особенности инсульта при диабете
- Чаще всего диабет приводит к ишемическому инсульту,
- частота развития инсульта в 2-6 раз больше,
- отмечается как нетромботический характер инсульта, так и тромбоэмболический, отмечается повышение вязкости и свертывания крови
- нередко бывают повторные инсульты,
- обширность очагов инфаркта
- тяжесть и число летальных исходов 40,3 — 59, 3%
- наличие кровоизлияний, стертое начало, умеренно выражены менингеальные симптомы и психомоторное возбуждение
- ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности.
- Инфаркт мозга чаще возникает днем, в период активности,
- нередко развивается на фоне повышенного АД,
- сопровождается клиникой прогрессирующего отека мозга,
- может сопутствовать СН, нарушения ритма и инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность
- развиваются нарушения интеллекта и другие психоневрологические нарушения.
- гипогликемия, гипергликемия, гиперосмолярность могут сопровождаться очаговой симптоматикой гиперрефлексией и симптомом Бабинского
Мета-анализы показали, что интенсивное снижение уровня глюкозы не снижает сердечно-сосудистого риска, а наоборот, приводит к значительному увеличению риска СН.
Rosano GM1, Vitale C2, Seferovic P3. Heart Failure in Patients with Diabetes Mellitus. Card Fail Rev. 2017 Apr;3 (1):52-55. doi: 10.15420/cfr.2016:20:2
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ проявляется укорочением времени свертывания крови до 4,8 мин, рекальцификации — до (88,5+4,7) с, повышением количества фибриногена — до (3,57+0,1) г/л, протромбиновой активности — до (93,2+1,2)%.
В то же время противосвертывающие механизмы и фибринолиз оставются в пределах нормы: фибринолиз составил (26±2)%, тромбиновое время — (22,3+0,7) с,
толерантность плазмы к гепарину — (544,4±2,18) с.
Научные исследования многочисленны, но разрозненны, «ощупывают» разные части «слона» и игнорируют очевидную связь с избыточной активностью инсулина, либо стыдливо прячут её за пространными объяснениями. Не скрою, мне тоже не хватало смелости до определенной поры открыто обвинить интенсифицированную инсулинотерапию в прямом повреждении жизненно важных органов. Это было связано не с сомнениями в правоте гипотезы, а необходимости разработки технологий и альтернативных методов лечения. Легко ли просто отменить терапию инсулином ничего не дав взамен!
Причина заключается в повреждении клеток эндотелия сосудов, метаболической ишемии описываемой отеком и избытком веществ, в том числе глюкозы (так называемая «глюкозотоксичность»), риск кровотечений приводит активизации системы свертывания и тромбообразованию.
Другая сопутствующая патология
Бессонница и обструктивное апноэ во сне более распространены у пациентов с диабетом типа 2, чем у населения в целом. Их связь с кардиометаболическими изменениями (например, гипертонией, повышенной активностью симпатической нервной системы и системной резистентностью к инсулину) хорошо известна. Улучшение сна у пациентов с диабетом может помочь в лечении диабета.
Анемия часто встречается у больных СД и повышает заболеваемость и смертность. Распространенность анемии высока у больных СД2, в том числе среди тех, кто без хронического заболевания почек. Необходим рутинный скрининг на наличие анемии у всех больных СД
Feteh VF1,2, Choukem SP3,4,5, Kengne AP6, Nebongo DN2, Ngowe-Ngowe M7. Anemia in type 2 diabetic patients and correlation with kidney function in a tertiary care sub-Saharan African hospital: a cross-sectional study. BMC Nephrol. 2016 Mar 19;17:29. doi: 10.1186/s12882-016-0247-1.
У пациентов с ГИПОТИРЕОЗОМ или даже при нижних границах нормальных значений функции щитовидной железы– повышается риск развития сахарного диабета 2 типа на 13%. Rotterdam Study, 2016
