Ампутации при диабете

Более 60% всех нетравматических ампутаций осуществляются у пациентов с сахарным диабетом. Показанием к ампутации конечности является гангрена.

В случае с влажной гангреной, цвет пораженных тканей меняется на бледный, затем синеватый или темно-лиловый. Вскоре к цвету добавится запах гнили, пораженная конечность начнёт отекать.

Характерна постоянная острая боль, прохладность кожи.

Чем быстрее была обнаружена проблема и приняты меры, тем больше шансов, что конечность останется невредима, не потребуется ампутация.

Постепенное развитие

Омертвение тканей происходит первоначально на стопе или пальце. Если не предпринять меры, некроз развивается дальше, распространяясь уже на подкожную клетчатку и кости. При присоединении инфекции гангрена становится влажной, переходит на другие ткани, вызывая  интоксикацию организма.

Молниеносное развитие

Внезапное прекращение кровообращение в ногах способствует возникновению тромбов в артериях пораженного участка конечности и её некрозу. Быстрое всасывание продуктов распада приводит к интоксикации. Счет идет буквально на часы.

Начинающийся патологический процесс при сухом типе язвы можно заподозрить по следующим факторам:

• В конечности, в её частях, пальцах ощущение мурашек или покалывания.
• При движении сильная боль.
• Слабость, особенно ощутимая после нагрузки, длительной ходьбы или бега.
• Кожа ног бледная, прохладная на ощупь.
• Перемежающаяся хромота — периодическое возникновение при ходьбе неприятных ощущений и болей в голенях (чаще в одной), вынуждающих больного остановиться
• Уменьшение пораженной конечности.
• Ощущение сухости, прекращение выделения пота.
• Повышенная плотность больной ткани.
• На пораженном участке не растут ногти и волосы.

Чтобы проверить, кровоснабжение нижних конечностей нужно лечь на спину и поднять вытянутые ноги под углом в 45 градусов. При нарушении кровообращения трудно сохранять такое положение дольше 25 секунд. Ноги начнут ощущать характерные симптомы, вроде мурашек и слабости, а их кожа побледнеет.

Помимо нижних конечностей, гангрена способна возникнуть практически где угодно. Она затрагивает руки, туловище, иногда лицо и даже внутренние органы, вроде кишечника или легких.

Факторы риска ампутаций:

• Длительность диабета,
• курение, для заядлых курильщиков по сравнению с некурящими, 1,9-кратное увеличение риска ампутации была замечена у женщин и 1,3-кратное увеличение риска у мужчин.
• мужской пол,
• этническая принадлежность,
• ревматоидный артрит,
• застойная сердечная недостаточность,
• периферические сосудистые заболевания (71%) в четыре раза повышают риск ампутации у женщин и в три раза у мужчин
• артериальная гипертензия (70%)
• хроническая болезнь почек (60%). Повышают риск ампутации в 2,7 раза у женщин и в 2,3 раза у мужчин
• изъязвления. Для нейропатических язв были характерны малые ампутации (41,9%), а для нейроишемических — большие ампутации в анамнезе (42,9%).
• предшествующие ампутации,
• плохой долгосрочный контроль гликемии и липидов
• бедность
• Пролиферативная ретинопатия повышала риск ампутации в 3,2 раза

Критерием, разграничивающим умеренную и тяжелую степени нарушения магистрального кровотока, явился плече-лодыжечный индекс со значением ≤ 0,4. При этом риск ампутации выше лодыжки возрастал в 4 раза

Для диагностики плече-лодыжечного индекса используют приборы для УЗИ с допплерографией, дуплексные сканеры, а также  тонометры для одновременного замера давления на руке и ноге. Перед процедурой не менее двух часов нельзя курить, принимать алкогольные или тонизирующие напитки. Минимум полчаса нужно находиться в спокойном физическом и эмоциональном состоянии. Измерение проводится в горизонтальном положении.

Значение давления на лодыжке разделить на значение давления на плече.

Нормальное значение – 1,1 — 1,29
Нижняя граница нормы – 1 — 1,09 Требуется коррекция образа жизни, диета
Пограничное снижение – 0,9 — 0,99 профилактические курсы медикаментов
Ниже 0,9 Наличие атеросклероза, заболевания периферических артерий,
Значение до 0,7 Считается показателем ишемии
Менее 0,4 Конечность может оказаться нежизнеспособной

Малые ампутации преобладали над большими у больных с нейропатической формой (16,6% против 5,5%, p < 0,05), у больных с нейроишемической формой поражения проводились одинаково часто (17,3% против 13,4%, р > 0,05). Данный факт  подтверждает  возможность снижения числа больших ампутаций преимущественно за счет улучшения качества и своевременности лечения больных с нейропатическими формами синдрома.

Вмешательства, снижающие уровень глюкозы крови или гипотензивная терапия  и применение фенофибрата показали сокращение нейропатии и/или макрососудистых осложнений, но не уменьшили частоты ампутаций.  Назначение фенофибрата, низкий уровень билирубина уровни связаны с повышенным риском ампутации у пациентов с диабетом 2 типа

Даже при успешном исцелении первичной ампутации, ампутация части второй конечности, возникает у 50% пациентов в течение от 2 до 5 лет.

Риск смерти в течении года после ампутации связан

• с возрастом
• ампутацией выше колена
• ишемической болезнью сердца

Половину ампутаций можно предотвратить с помощью простых, но эффективных методов ухода за ногами.  Обучение пациентов, ежедневный самостоятельный осмотр ног, специально разработанная защитная обувь и лечение первичного повреждения ног позволяет значительно снизить риск возникновения экстренных госпитализаций, применения антибиотиков,  операций и ампутации нижних конечностей по сравнению с обычной практикой. Эффективный уход за ногами и своевременное лечение гнойников ноги имеют важное значение для сохранения  функции ног и подвижности, предотвращения ампутаций у взрослых пациентов с сахарным диабетом.