Сердечно-сосудистая автономная нейропатия (ССАН) прогностически неблагоприятным, но недиагностированным состоянием у пациентов с сахарным диабетом. Сахарный диабет очень часто влияет на сердце, является причиной внезапной смерти вследствие остановки работы сердца и кардиореспираторного ареста, что долгое время остается нераспознанным.
Распространенность может варьировать от 2,5% (на основе когорты первичной профилактики в исследовании по контролю и осложнениям диабета) до 90% пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Ишемическая болезнь при сахарном диабете имеет свои особенности, которые обусловлены прежде всего кардиальной автономной нейропатией. Раннее выявление этой патологии сердца у больных диабетом залог профилактики сердечно-сосудистой катастрофы у пациента.
Клинические проявления варьируют от ортостаза до инфаркта миокарда.
Диагноз ставится с помощью нескольких вегетативных функциональных тестов для оценки как симпатической, так и парасимпатической функции.
Патофизиология ССАН сложна, вероятно, многофакторна и до конца не понятна.
Лечение ограничивается симптоматическим контролем ортостатической гипотензии, которая является поздним осложнением, и профилактика довольно ограничена.
ВВЕДЕНИЕ
Диабет-ассоциированная сердечно-сосудистая автономная нейропатия (ССАН) повреждает вегетативные нервные волокна, иннервирующие сердце и кровеносные сосуды, в свою очередь вызывая нарушения сердечного ритма и сосудистой динамики. Известно, что он влияет на полиорганные системы и является основной причиной заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом. ССАН-подкомитет торонтской консенсусной панели по диабетической нейропатии определяет ССАН как " нарушение сердечно-сосудистого автономного контроля у пациентов с установленным диабетом после исключения других причин.” Значительно недиагностированный, имеет множественные клинические проявления, такие как
- ортостаз,
- тахикардия покоя,
- снижение переносимости физической нагрузки
- немой инфаркт миокарда,
- интраоперационные сердечно-сосудистые проблемы.
Это тяжелое истощающее осложнение, которое часто снижает выживаемость у пациентов с сахарным диабетом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СКРИНИНГ
Распространенность ССАН варьирует на основании опубликованных исследований и колеблется от 2% до 91% при сахарном диабете I типа (СД1) и от 25% до 75% при сахарном диабете 2 типа (СД2).
Такая значительная вариабельность, вероятно, может быть объяснена отсутствием единых диагностических критериев, а также недостаточной диагностикой в типичных условиях стационара. основываясь на исследовании контроля и осложнений сахарного диабета (DCCT)/эпидемиологии диабетических вмешательств и осложнений (EDIC),
Распространенность ССАН в СД1 через 15 лет была близка к 60%. Хотя ССАН ассоциируется с большей длительностью заболевания, некоторые исследования предполагают, что она может присутствовать и у пациентов с впервые диагностированным диабетом, хотя процентное соотношение значительно ниже.
Подкомитет ССАН Торонтской консенсусной группы экспертов по диабетической нейропатии рекомендует проводить скрининг пациентов с СД2 на наличие ССАН в момент постановки диагноза и пациентов с СД1 в течение 5 лет после постановки диагноза, особенно у пациентов, имеющих множественные факторы риска, такие как
- плохой гликемический контроль,
- курение,
- артериальная гипертензия или
- дислипидемия.
Группа также рекомендует проводить скрининг в рамках оценки периоперационного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца. Некоторые исследования предполагают, что это может быть замечено и в период преддиабета; однако распространенность и ассоциация не были хорошо изучены. Аналогичным образом, рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) рекомендуют, чтобы диабетические пациенты, проявляющие общие симптомы ССАН—такие как
- головокружение,
- слабость,
- сердцебиение и
- обморок, возникающие при вставании,
—подвергались дальнейшей оценке, чтобы исключить причины, отличные от ССАН, особенно если у них есть микрососудистые/нейропатические осложнения или неосознаваемая гипогликемия.
ДИАГНОЗ
Диагностическая оценка ССАН должна включать тестирование как симпатической, так и вагусной функции. Золотой стандарт тестов, известныйх как сердечные вегетативные рефлекторные тесты, основаны на частоте сердечных сокращений, кровяном давлении и вазомоторных реакциях были п Ewing et al. в 1970-е годы. Тесты включают в себя измерение вегетативных реакций при изменении вариабельности сердечного ритма (ЧСС) и артериального давления (АД). Симпатическую функцию оценивают по реакции АД на изменения положения тела, на пробу Вальсальвы и длительного изометрического мышечного напряжения, парасимпатическую функцию оценивают по реакции ЧСС на глубокое дыхание, изменение положения (т. е. от лежания к стоянию) и пробу Вальсальвы. Эти тесты кардиовагусной и адренергической функции имеют более высокую степень доказательства, чем тесты вазомоторных реакций.
Таблица 1.
Стандартные сердечно-сосудистые вегетативные рефлекторные тесты:
вариабельность сердечного ритма; электрокардиограмма; ЧСС в минуту
| ТЕСТ | ТЕХНИКА | НОРМАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ЗНАЧЕНИЯ |
| Реакция сердечного ритма на переход из горизонтального положения в положение стоя | Ритмичная ВСР Когда пациент находится в покое и лежит на спине, частота сердечных сокращений контролируется ЭКГ, в то время как пациент вдыхает и выдыхает со скоростью 6 вдохов/мин, в темпе метронома или аналогичного устройства. | Разница в частоте сердечных сокращений > 15 ударов в минуту и > является нормальной Самое низкое нормальное значение для отношения выдоха-вдоха интервала R-R составляет 1,17 у пациентов в возрасте 20-24 лет; это значение уменьшается с возрастом. Во время непрерывного ЭКГ-мониторинга интервал R-R измеряется при ударах 15 и 30 после стояния. Как правило, тахикардия сопровождается рефлекторной брадикардией. Соотношение 30: 15 должно быть > 1.03. |
| Реакция сердечного ритма в пробе Вальсальвы | Испытуемый принудительно выдыхает в мундштук манометра до 40 мм рт.ст. в течение 15 С во время мониторирования ЭКГ. | У здоровых людей развиваются тахикардия и периферическая вазоконстрикция во время напряжения и перерастяжения брадикардии и повышение артериального давления с высвобождением. Нормальное отношение самого длинного к самому короткому R-R составляет > 1,2 |
| Систолическое артериальное давление реакция на вставание | Систолическое артериальное давление измеряют в положении лежа. Пациент встает, и систолическое артериальное давление измеряют через 2 мин. | Нормальным ответом является падение < 10 мм рт.ст.; пограничным-падение 10-29 мм рт. ст.; аномальным-падение > 30 мм рт. ст. с симптомами. |
| Реакция диастолического артериального давления на изометрическую нагрузку | Испытуемый сжимает рукоятку динамометра, чтобы установить максимум. Затем сцепление сжимается максимум на 30% в течение 5 мин. | Нормальной реакцией на диастолическое артериальное давление является повышение > 16 мм рт.ст. на противоположной руке. |
В вегетативных рефлекторных тестах реакция ЧСС на дыхание измеряется как отношение выдоха к вдоху (E:I), которое изменяет ритм, вызывая синусовую аритмию (r-r вариацию) во время глубокого выдоха и вдоха. Частота сердечных сокращений измеряется с помощью электрокардиограммы у пациента в положении лежа на спине и дыханием со скоростью 6 вдохов в минуту ; разница > 15 вдохов в минуту считается нормальной. Реакция сердечного ритма на вставание известна как соотношение 30:15 и обычно состоит из первоначального увеличения, а затем уменьшения ЧСС. В этом испытании интервал R-R измеряется при 15 ударах и 30 ударах после стояния, при нормальном значении > 1,03. ответ сердечного ритма на Вальсальву включает в себя начальное увеличение ЧСС с последующим чрезмерным снижением ЧСС, и нормальное отношение самого длинного к самому короткому интервалу R-R составляет > 1,2. эти тесты могут быть проще и информативнее, когда вариабельность ЧСС проверяется с использованием измерений во временной или частотной области с цифровыми модальностями и статистическим анализом. Симпатическую функцию оценивают по изменению систолического АД в положении лежа на спине и снова после стояния в течение 2 минут, при этом нормальным является падение АД. симпатическая функция может также быть измерена путем измерять диастолическую реакцию BP к изометрической тренировке используя динамометр handgrip; BP нормально увеличивает на контралатеральной стороне мимо > 16 mm Hg.
С точки зрения других типов тестирования, позитронно-эмиссионная томография с помощью либо [ 123 I] мета-йодбензилгуанидина, либо [ 11 C]-мета-гидроксиэфедрина может количественно определять адренергическую иннервацию сердца, холтеровское мониторирование может быть использовано для оценки изменений синусового цикла после преждевременных желудочковых комплексов, а тестирование чувствительности барорефлекса после внутривенного болюса фенилэфрина может оценивать как адренергические, так и вагусные реакции. Микронейрография которая определяет симпатическую деятельность при стрессе главным образом в малоберцовом нерве полезна как измерение периферийной симпатической функции. Вазомоторная дисфункция, один из самых ранних признаков нарушения вегетативной нервной системы, может быть оценена с помощью различных тестов, включая терморегуляторный тест пота (TST), количественный тест вазомоторного аксонного рефлекса (QSART), симпатический кожный ответ (SSR) и Силластический тест отпечатка пота. Однако важно отметить, что тесты остаются золотым стандартом, и эти другие тесты обычно не используются, за исключением специализированных центров. Тем не менее, в руководстве Американской академии неврологии по тестированию вегетативной дисфункции отмечается, что в условиях больницы другие сопутствующие заболевания, такие как конституция, лекарства и тяжелая органная недостаточность, могут ограничивать или изменять результаты интерпретации тестов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основываясь на диагностическом тестировании, можно разделить его на три категории:
(1) “ранняя стадия” с одним аномальным тестом ЧСС или двумя пограничными результатами;
(2) “определенная стадия” с двумя или более аномальными результатами; и
(3) “тяжелая стадия”, когда присутствует ортостатическая гипотензия, может также быть разделено на 2 этапа: субклинический и клинический.
Классификация субклинических ССАН основана на изменениях вариабельности сердечного ритма, чувствительности барорефлекса и кардиальной визуализации, показывающих повышенную активность левого желудочка без каких-либо существенных изменений в стандартных тестах, рассмотренных выше.
Клиническая стадия диагностируется, когда преобладает симпатическая активность и проявляются такие симптомы, как снижение толерантности к физической нагрузке и состояние покоя тахикардии. По мере того как клиническая ССАН развивается, ортостатическая гипотензия будет очевидной. стандартные тесты могут быть использованы для получения балла вегетативной нейропатии для оценки тяжести ССАН и мониторинга ее прогрессирования.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Клинические проявления могут зависеть от прогрессирования заболевания. Снижение вариабельности сердечного ритма является наиболее ранним проявлением субклинической ССАН. В клинической практике тахикардия покоя и снижение толерантности к физической нагрузке могут наблюдаться на ранних стадиях по мере повышения симпатического тонуса в предыдущей клинической ССАН, от 90 до 130 мм рт. ст. которое не изменяется после сна, усилия, или тренировки и не показывает плохую реакцию к аденозину предлагает полную потерю ССАН и связано с более высоким риском смертности.
Нарушение сердечного выброса, АД и ЧСС приводят к непереносимости физических нагрузок, поэтому перед началом программы физических упражнений рекомендуется проводить стресс-тестирование сердца. ортостатическая гипотензия и симпатическая денервация сердца являются проявлениями тяжелой ЧС. ортостатическая гипотензия, по оценкам, присутствует у 6% до 32% пациентов с СД. Наряду с объективными критериями, такими как снижение АД ≥ 20 мм рт.ст., в ССАН могут наблюдаться и другие симптомы, такие как головокружение, синкопе, изменения в зрении, частые падения и ночная гипертензия из-за парадоксального повышения симпатического тонуса.
ОСЛОЖНЕНИЯ
На основе мета-анализа 15 исследований, относительный риск смертности у диабетиков с ССАН составляет 3,65. Кроме того, исследование EURODIAB СД 1 предполагает, что ССАН является сильным предиктором смертности даже по сравнению с другими распространенными факторами риска.
Специфические симптомы связанные с строгой ССАН такие, как ортостатическая гипотензия, предполагают плохой прогноз и более высокий риск смертности у диабетических пациентов с ССАН. Многочисленные исследования также выявили связь между ССАН и немой ишемией миокарда.
Это важно, потому что пациенты с СД могут не сообщать о классической ишемической боли в груди, но вместо этого могут присутствовать одышка, тошнота, усталость, кашель или другие неспецифические симптомы, которые могут быть пропущены в качестве симптомов ишемии миокарда. Снижение систолической и особенно диастолической функции левого желудочка у больных СД может в дальнейшем способствовать развитию диабетической кардиомиопатии.
Хотя ССАН предрасполагает больных сахарным диабетом к жизнеугрожающим аритмиям и внезапной смерти, до сих пор неизвестно, является ли он независимым предиктором смертности. Сахарный диабет связан с почти втрое более высоким риском пери-и интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений, и диабет может давать дополнительный риск гемодинамических нарушений и остановки сердца, особенно с использованием анестезии. Некоторые исследования предполагают связь между ишемическим инсультом и нарушениями вариабельности ЧСС или с диагнозом ССАН в целом. Большинство исследований также сообщают, что ССАН может быть независимым предиктором прогрессирующей диабетической нефропатии.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
В целом, существует два терапевтических подхода, направленных на таргетирование ССАН: один направлен на предотвращение развития или прогрессирования ССАН и один нацелен на симптоматический контроль ССАН при СД.
В исследовании DCCT/EDIC, интенсивный гликемический контроль при ССАН уменьшил падение ССАН больше чем на 50% первоначально, и хотя распространенность ССАН была увеличила, преимущество было поддержано 13 до 14 лет.
Менее обширно доказано что более плотный контроль глюкозы может уменьшить прогрессирование ССАН при СД2; однако, значение имеют потеря веса и благоприятное влияние физической активности. Пептид витамина Е и К был оценен в более небольших исследованиях и демонстрировал некоторое преимущество в способностти замедлять прогрессирование ССАН.Кроме того, селективные бета-блокаторы могут эффективно применяться у пациентов с тахикардией покоя.
Ортостатическая гипотензия связанная с строгой ССАН обработана симптоматически. нефармакологические процедуры включают физические упражнения, такие как приседание, медленные изменения осанки или изменения образа жизни, такие как избегание тяжелой пищи, богатой углеводами, или увеличение потребления жидкости.
Фармакологические интервенции могут быть необходимы при неэффективности предыдущих мер.
Мидодрин, адренергический агонист альфа-1, является единственным препаратом, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для симптоматической гипотензии. Основными побочными эффектами являются парестезия, гипертензия в положении лежа, брадикардия, задержка мочи и эректильная дисфункция.
Флудрокортизон-это минералокортикоид, который удерживает натрий и воду, увеличивает объем плазмы и повышает адренергическую чувствительность кровеносных сосудов. Отрицательные влияние этого лекарства включают гипертензию лежа, гипокалиемию, остановку сердца, и отёки.
Эритропоэтин, Десмопрессин, аналоги соматостатина и неселективные бета-блокаторы являются другими препаратами, которые могут быть использованы для симптоматической гипотензии.
Методы лечения для обращения вспять ССАН ограничены; однако раннее обнаружение и изменение образа жизни важны для ограничения вредных эффектов от тяжелой СД -ассоциированной ССАН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сахарный диабет, связанный с ССАН, вызывает значительную заболеваемость и смертность и часто встречается как при СД 1-го, так и 2-го типа. Патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению Кан, являются многофакторными и нуждаются в дальнейшем изучении. Кан при СД может быть субклиническим или присутствовать с широким спектром симптомов, начиная от тахикардии покоя и заканчивая ортостатической гипотензией. Хотя ССАН при СД трудно диагностировать в условиях стационара, в амбулаторных условиях для скрининга и окончательной диагностики доступны множественные тесты вегетативной функции. Кан при СД может приводить к значительной заболеваемости и несет повышенный риск развития немой ишемии и периоперационной летальности. В настоящее время лечение ССАН в основном ограничивается контролем гликемии для замедления прогрессирования и симптоматическим лечением ортостатической гипотензии.
Выводы:
Кардиальная вегетативная нейропатия (ССАН) является известным осложнением сахарного диабета (СД), которое остается недиагностированным, несмотря на высокий риск заболеваемости и смертности, связанных с этим заболеванием.
ССАН-это прогрессирующее заболевание, которое может первоначально оставаться субклиническим, затрагивая только кардиовагусную функцию, но может прогрессировать до более тяжелых проявлений, которые влияют на симпатическую функцию.
Диагностическое тестирование проводится с помощью сердечных вегетативных рефлекторных тестов, которые основаны на частоте сердечных сокращений, артериальном давлении и вазомоторных реакциях.
Стратегии лечения ССАН при СД ограничены предотвращением прогрессирования заболевания и симптоматическим контролем.
Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus Oct-Dec 2018;14 (4):251-256.doi: 10.14797/mdcj-14-4-251. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30788010/
Другие статьи по этой теме
Сердце у женщины при диабете и поликистозе
