Снижение дозы инсулина облегчает боль в ногах, поскольку уменьшается отёк и сдавление тонких нервных волокон.
Эту форму нейропатии называют инсулиновым невритом или синдромом Элленберга
Начало нейропатии может быть связано или предшествовать резкому, сильному похудению, также депрессии и эректильной дисфункции. Потерю массы тела могли трактовать как ответную реакцию организма на адекватный гликемический контроль. Элленберг назвал такое состояние “нейропатической кахексией”(Ellenberg M (1974) Diabetic neuropathic cachexia). Синдром Элленберга – диабетическая нейропатия с молниеносным и тяжелым течением.
Особенностью клинической картины являются боли, которые носят постоянный характер, в некоторых случаях приводить к нетрудоспособности.
- у всех больных боль возникает остро,
- как правило, через 6–8 недель после быстрого снижения глюкозы крови
- после предшествующего периода неудовлетворительного контроля глюкозы
- Встречается несколько чаще среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Боль очень выраженная, достигает 10 баллов по ВАШ*, - возникает от прикосновения к ногам неболевых раздражителей (простыни, одежды)
* Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974)
Этот метод субъективной оценки боли, при котором пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
Недостатком ВАШ является ее одномерность, больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ.
При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.
Вегетативные расстройства присутствуют в виде
- кардиальной симптоматики,
- нарушений вариабельности сердечного ритма,
- падения систолического АД,
- желудочно-кишечных нарушений,
- мальабсорбции и др.
Такая нейропатия может появляться у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Она характеризуется сильными болевыми ощущениями, никак не связанными с другими хроническими осложнениями сахарного диабета.
Двигательная функция сохранена, сенсорная чувствительность может быть немного снижена, при этом может наблюдаться значительное снижение тепловой и/или вибрационной чувствительности.
Диагностика: электронейромиография показывает снижение амплитуды сенсорных и моторных потенциалов и умеренное снижение скорости проводимости, что подтверждает нейропатию в результате аксональной дегенерации.
При биопсии отмечается атрофия пораженной мышцы и выраженное поражение волокон нерва с аксональной дегенерацией без признаков воспалительных реакций, амилоидных отложений и нормальными vasa nervorum.
Полученные данные подтверждают, что синдром Элленберга отличается от классической диабетической нейропатии и теоретически это может объяснить обратимость изменений в пораженных нервах со временем, хотя доказательств в настоящий момент недостаточно.
Фактором риска развития острой болевой и автономной дисфункции является слишком быстрое снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) более 2% за 3 месяца и при падении HbA1c более 4% за 3 месяца риск составляет 80%.
Почему возникает боль?
В результате инсулинового отёка происходят при детальном исследовании нервов наблюдается
- значительный отек тонких нервных волокон и
- уменьшение плотности тонких нервных волокон в коже.
- нарушение кровоснабжения нервов;
- гибель нервных клеток;
- формирование болевых сигналов от регенерирующих нервов.
- повышение уровней провоспалительных цитокинов (Ил-6, ФНО-альфа).
Лечение нейропатии, индуцированной лечением требует снижения инсулиновой нагрузки, ограничения коротких углеводов, умеренные нагрузки и гимнастику для стоп.
Для обезболивания препаратами первой линии являются: Прегабалин, Габапентин, Дулоксетин и их сочетания друг с другом в адекватных дозах, включая коррекцию дефицита витаминов, особенно группы В и Д)
Часто лечение вышеназванными препаратами не эффективно, и в 50% случаев требуется добавление адъювантных опиоидных анальгетиков второй линии, например Трамадола.
Каков прогноз?
Обычно благоприятный и боль уходит через 12–18 мес. Изменения в нервах обратимы больше при СД1, чем при СД2, но и при СД2 нарушения также претерпевают обратное развитие, но с меньшими темпами.
