Принципы терапии метаболического ожирения

Принципы терапии метаболического ожирения

Опубликовано:

https://journaltherapy.ru/wp-content/uploads/2023/10/ Therapists_Bulletin_Principles_of_treatment_of_metabolic_obesity.pdf

Резюме. Усилия медицины в терапии метаболического ожирения должны быть нацелены на сохранение функциональной ткани жизненно важных органов и ограничение экспансии жировой ткани. Обоснованием является понимание адаптивной буферной роли жировой ткани в условиях избытка инсулина. Мезенхимальные клетки трансформируются в жировые для перераспределения пула инсулина. Жировая клетка может нести на своей мембране от 50 тысяч до двух миллионов рецепторов инсулина. В отсутствии жирового буфера происходит набухание и некроз функциональной ткани. Принципы терапии: Определение персональных факторов стресса у пациента. Нормализация режима сна. Психотерапия. Работа с ценностными убеждениями, компульсией и алекситимией. Исключение приема углеводов в состоянии утомления и голода. Увеличение поступления белка в питании до 2 г на кг массы тела в течение полугода с последующим снижением до физиологических норм, но не ниже 1,2 г/кг. Предпочтение белкам с высокой степенью усвоения: бактериальному, молочному, яичному, бульонам, желированным блюдам. Лечение анемии. Витамин Д. Регуляция пищеварения и усвоения: стимуляция секреции желчи, заместительная терапия пищеварительными ферментами. Нормализация стула. Устранение факторов, повышающих уровень инсулина в крови: панкреатического повреждения, избыточной стимуляции, цитолиза печени. Постепенное расширение физической активности средней интенсивности, не допуская утомления.

Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, гиперинсулинемия, принципы лечения.

Principles of treatment of metabolic obesity

Summary. The efforts of medicine in the treatment of metabolic obesity should be aimed at preserving the functional tissue of vital organs and limiting the expansion of adipose tissue. The rationale is the understanding of the adaptive buffering role of adipose tissue in conditions of excess insulin. Mesenchymal cells are transformed into fat cells to redistribute the pool of insulin. A fat cell can carry from 50,000 to 2 million insulin receptors on its membrane. In the absence of a fat buffer, swelling and necrosis of functional tissue occurs. Principles of therapy: Determination of personal stress factors in the patient. Sleep normalization. Psychotherapy. Work with value beliefs, compulsion and alexithymia. Exclusion of carbohydrate intake in a state of fatigue and hunger. An increase in the intake of protein in the diet up to 2 g per kg of body weight for six months, followed by a decrease to physiological norms, but not lower than 1.2 g/kg. Preference for proteins with a high degree of assimilation: bacterial, dairy, egg, broths, gelled dishes. Anemia treatment. Vitamin D. Regulation of digestion and assimilation: stimulation of bile secretion, replacement therapy with digestive enzymes. Stool normalization. Elimination of factors that increase the level of insulin in the blood: pancreatic damage, excessive stimulation, liver cytolysis. Gradual expansion of moderate-intensity physical activity, avoiding fatigue.

Key words: obesity, metabolic syndrome, hyperinsulinemia, principles of treatment.

Ожирение — социально значимое заболевание, скрывающее гораздо более серьезные и угрожающие состояния. За период 2010—2016 гг. заболеваемость первичным ожирением в России выросла на 53%: с 813,2 до 1244,5 на 100 тыс. населения [1,2].

Актуальной задачей современной медицины является поиск оптимального терапевтического подхода, повышающего эффективность управления здоровьем пациентов с ожирением и ранними нарушениями метаболизма.

Цель обзора — обобщение результатов собственных исследований и сведений научных источников для составления такой программы.

У пациента с МО нарушены пропорции тела, увеличена окружность талии, большая доля висцерального и подкожного жира, при этом индекс массы тела может оказаться в норме или повышен [3]. Необходимость особенного внимания к такому пациенту заключается в наличии у него потенциального риска внезапной смерти, склонности к коморбидности и прогрессированию онкологии. При МО обнаруживаются признаки инсулинорезистентности, повышение концентрации провоспалительных компонентов, риск сахарного диабета, у женщин — поликистоза яичников. Отмечалось также наличие в анамнезе низкого веса при рождении. Еще одной особенностью является снижение расхода энергии при физической активности и замедленный обмен веществ.

Усилия терапии МО должны быть нацелены на сохранение функциональной ткани жизненно важных органов и ограничение экспансии жировой ткани.

Обоснованием лечебных действий является понимание адаптивной буферной роли жировой ткани в условиях избытка инсулина. Последний опасен тем, что вызывает набухание и некроз активных клеток функциональной ткани, оксидативный стресс и застой кровообращения. Нашими морфологическими исследованиями в опытах острого воздействия инсулина на лабораторных животных продемонстрированы ишемические изменения в тканях головного мозга и поражение паренхимы почек [4]. Похожие изменения зафиксированы при патанатомических вскрытиях лиц, погибших от передозировки инсулина. Наиболее распространенными грубыми повреждениями были геморрагический отек легких и полнокровие тканей, гистологически было обнаружено истощение или некроз нейронов в подкорковых областях и мозолистом теле [5,6].

Адаптационный механизм для перераспределения пула инсулина в организме формирует разнонаправленную функциональную систему ограничения избыточного действия инсулина [4]. Ожирение — трансформация мезенхимальных клеток в жировые — лишь одно из таких направлений, это и объясняет «парадокс ожирения» (позитивное влияние на выживаемость).

МО пагубно не столько подкожным отложением жира сколько экспансией жировой дистрофии — местным избыточным отложением жира, которое наблюдается в органах и тканях, претерпевающих атрофию (сердце, печень, почки, отдельные лимфатические узлы, участки скелетной мускулатуры и др.). Причинами жировой дистрофии как известно из курса патологической анатомии являются белковое голодание, инфекции и интоксикации, хронические анемии, местные расстройства кровообращения, авитаминозы и прочее.

Причину такого перерождения тканей можно объяснить тем, что жировая клетка обладает колоссальной емкостью для инсулина, она может нести на своей мембране от пятидесяти тысяч до двух миллионов рецепторов инсулина. С помощью методов иммуногистохимии, люминесцентного иммуноанализа и иммунофлюоресценции обнаружено, что большинство отложений инсулина были расположены в промежутках между адипоцитами [7].

Методику снижения содержания инсулина использовали в многокомпонентной программе профессионального здравоохранения, направленной на долгосрочное снижение веса при избыточном весе или ожирении [8]. Однако, в ней имеется целый ряд недомолвок и неучтенных факторов.

Неблагоприятная связь МО и белково-энергетической недостаточности (БЭН) многократно подтверждена [9]. В нашем исследовании [10] влияние гипопротеинемии на показатели массы тела также оказалось значимым: 6% имели дефицит массы, 32% пациентов имели избыточную массу тела, 24% ожирение 1 степени. 16% ожирение 2 степени и 6% ожирение 3 степени. Оценка сохранности мышечной массы и выносливости подтвердила ее прямую зависимость от уровня общего белка в крови. При гипопротеинемии число пациентов, которые не могли поддерживать позу, составило 93,9%. Распространенность анемии при составила 32,6%. При опросе о потреблении в пищу белка животного происхождения выявлена значимая алиментарная недостаточность: 48,4% всех обследованных потребляет белка менее уровня, рекомендуемого ВОЗ — 0,75 г/кг массы тела (уровень дистрофии), из них менее 0,6 г/кг (критический уровень разрушений) — 34,6% обследованных.

Недавнее исследование [11] лиц, классифицированных как наиболее обездоленных и получавших поддержку, показало, что БЭН  (определялись как суточное потребление  ≤0,75 г белка/ кг массы тела и <1950 ккал в сутки) составляла 52,3% и 18,6% соответственно, наряду с высокой распространенностью избыточного веса и ожирения (ИМТ> 25 — 68,4% и 55,1%). Рацион получателей продовольственной помощи включал большее количество углеводов, меньшее количество мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров, большее количество растительных белков и очень ограниченное потребление рыбы (0,07 порции в день).

В то же время Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация для лечения ожирения рекомендует высокопротеиновую низкоуглеводную диету [12]. Правда эта рекомендация выдвинута лишь для когорты лиц с высоким уровнем доступности к ресурсам. Остальным группам рекомендуются ограничение углеводов, жиров, использование клетчатки и снижение калорийности. Такие рекомендации следует расценивать как дискриминационные.

Информация о питании долгое время неправильно доводилась до сведения общественности. Многочисленные данные иллюстрируют замешательство, разочарование и апатию потребителей по отношению к науке о питании и информации о здоровье. Широкая общественность регулярно сталкивается с некачественной информацией о том, что нужно есть для укрепления здоровья, особенно в статьях об ожирении. Основными компонентами рациона питания называют калории (19,1%), фрукты и овощи (17,7%) [13]

В действительности же увеличение доли потребления энергии из общего белка или животного белка вместо углеводов снижает избыточный вес и ожирения [14].

Однако, самого по себе потребления протеина недостаточно. Препятствием процесса синтеза белка еще на этапе репликации и транскрипции ДНК является активность кортизола, которую запускает стресс. Стресс нарушает все процессы приема, переваривания и усвоения пищи. Эмоциональное напряжение в попытках согласовать внутренние желания индивида и требования окружающей соревновательной среды, стремление избежать дисгармонии между внутренними и внешними импульсами, — еще больше истощает метаболические резервы организма и приводит к психофизическому выгоранию.

На основании вышеизложенного в стратегии ведения пациента с МО необходимо обратить внимание на следующие аспекты:

1. Найти вытесненную причину стресса

Замечено, что начало периода повышения аппетита и прибавки веса совпадает по времени с основной вытесненной психотравмирующей ситуацией. Поэтому первым шагом к реабилитации необходимо проведение психотерапевтической диагностики [15], выявление ограничивающих и травмирующих ценностных убеждений, наличия эпизодов компульсии на фоне алекситимии [16]. Сшибка препятствует адекватной оценке обстановки и самооценке, нарушает процессы адаптации. Отмечена положительная связь между ожирением и риском неудовлетворенности своим телом и низкой самооценкой [17].

Пациенту требуется одобрительное присутствие при перепроживании, нацеливание на поиск оптимального способа решения конфликта. Особенно важна и трудна такая работа с женщинами, поскольку их обмен веществ зависим от активности опиоидной системы организма. Психофизическая интеграция у женщины происходит при возможности выговориться без риска получить осуждение и ярлык психиатрического диагноза. Такая работа требует эмпатии и контейнирования, поэтому для нее лучше всего привлекать нескольких специалистов и реабилитационные физиотерапевтические мероприятия, направленные на релаксацию, нормализацию сна и функции пищеварения.

2. Исключить прием углеводов в состоянии утомления и голода

Углеводы стали широко распространены в питании в связи с их способностью создавать ощущение сытости, поскольку индуцированный глюкозой выброс инсулина проводит в клетки субстраты из межклеточной жидкости, но это нарушает гомеостаз и расходует резервы. Такой способ насыщения можно сравнить с тем, как человек, чтобы согреться, срывает внутреннюю обшивку дома и сжигает ее в печке.

Для ограничения повреждающего воздействия избытка инсулина на истощенные ткани прежде всего важно исключить прием углеводов в состоянии утомления и голода. Это позволяет предотвратить патологический каскад реакций окислительного стресса, ишемии, неспецифического воспаления, гипертензии, а также необходимости формирования новых жировых клеток. Само по себе повреждение тканей еще больше усугубляет потребность в питании.

3. Увеличить потребление белка

Диетические белки использовались в течение многих лет для лечения ожирения. Такое питание позволяет снизить жировую массу без потери нежировой, в особенности мышечной [18].

Увеличение поступления белка в питании необходимо довести до 2 г на кг массы тела на период в течение полугода с последующим снижением до физиологических норм, но не ниже 1,2 г/кг. Предпочтение необходимо отдавать белкам с высокой степенью усвоения: бактериальному, молочному, яичному, рыбным и мясокостным бульонам, желированным блюдам. Следует учитывать вкусовые предпочтения. Часто пациенту помогает разъяснение рецептуры легких и быстрых в приготовлении блюд.   Ключевым моментом является осознанный пищевой выбор, закрепление навыка правильного предпочтения. Позитивный эффект, как правило, отмечается с первых же дней — это снижение аппетита, сохранение бодрости в течение рабочего дня, в дальнейшем пациенты отмечают восстановление функций организма, повышение выносливости, улучшение настроения и др.

Низкоуглеводная диета (с 50% белка) становится все более популярным и эффективным вариантом лечения сахарного диабета 2 типа, приводит к улучшению состояния, снижению медикаментозной нагрузки и способствует значительной потере веса [19].

Параллельно можно проводить лечение анемии. Применение витамина Д усиливает благотворный анаболический эффект белкового питания [20].

Чрезвычайно важно устранять и другие факторы, повышающие уровень инсулина в крови: прежде всего причины панкреатического повреждения, избыточной стимуляции секреции инсулина, цитолиза печени.

4. Регулировать пищеварение и повышать усвоение белка

Повреждения самых разных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) широко распространены, поскольку эпителий как камбиальная ткань ежедневно нуждается в обновлении. В условиях дефицита белка происходит обкрадывание этих процессов. В результате формируется двойное бремя дефицита питания — нарушение поступления и нарушение усвоения. Обнаружено нарушение плотных соединений в эпителии тощей кишки у пациентов с ожирением [21].

Процессы переваривания и усвоения белка повышают потребность в ферментах, жирах, регуляции желчеотделения и моторики ЖКТ. По мере лечения эти симптомы нивелируются.

Наиболее отягчающим фактором является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) как в отношении нарушения синтеза белка, так и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза. Показано, что хроническая гиперинсулинемия вызывает отек гепатоцитов, стимулирует липогенез de novo в печени, а также способствует стеатозу [22]. Избыточный вес ожирение, метаболический синдром, преддиабет и показатель инсулинорезистентности HOMA-IR тесно связаны с НАЖБП [23]. Клиническое и экономическое бремя этого заболевания является значительным, его распространенность оценивается от 19,5 до 25% от общей численности населения [24]. В лечении НАЖБП и МО перспективно использование препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота), которые устраняют нарушения гомеостаза глюкозы, сосудистого воспаления и атеросклероза, нейровоспаления и гепато-желудочно-кишечных и метаболических нарушений. Желчные кислоты уменьшают продукцию воспалительных цитокинов, а в скелетной мышце и бурой жировой ткани они активизируют преобразование тироксина в трийодтиронин, тем самым усиливая синтез белка и предотвращая ожирение [25]

5. Разумное отношение к физической активности

Одним из неблагоприятных осложнений МО является снижение мышечной силы, сокращение массы скелетной мускулатуры [26], что является причиной повышения риска падений, переломов и инвалидизации. Немаловажным аспектом в терапии МО является перераспределение буферной функции для снижения избытка инсулина с жировой ткани на мышечную, которая является также депонирующей тканью для белка. К тому же на скелетные мышцы приходится примерно 80% постпрандиальной утилизации глюкозы.

Однако, начало острой физической нагрузки приводит к усилению аутофагии в скелетных мышцах. Постепенное расширение физической активности (ФА) средней интенсивности, не допуская утомления намного предпочтительнее [27]. Исследования [28] показали, что увеличение потребления белка с пищей (до 1,6 г белка на кг массы тела) повышают мышечную массу при выполнении упражнений на сопротивление. Это было продемонстрировано даже у очень старых мужчин и женщин. Употребление белка способствовало увеличению силы и мышечной массы по сравнению с применением плацебо. Длительные периоды ФА минимальной интенсивности (стоя и гуляя) улучшают действие инсулина и липидов плазмы лучше, чем более короткие периоды умеренной тренировки. ФА умеренной интенсивности оказывает значительное и положительное влияние на качество жизни, в то время как интенсивная ФА оказывает значительное и негативное влияние. Было показано, что силовые тренировки улучшают стимулируемое инсулином поглощение глюкозы мышцами как у здоровых пожилых людей, так и у пациентов с диабетом, а также улучшают мышечную силу как у пожилых здоровых людей, так и у пожилых людей с хроническими заболеваниями. Увеличение силы сочетается с улучшением функции и снижением риска травм при падении и переломов. Пожилые люди сохраняют способность улучшать мышечную силу и массу с помощью тренировок, но, проявляют пониженную чувствительность к стимуляции синтеза белка за счет приема пищи (в связи со снижением усвоения и активности тестостерона).

Как можно заметить у каждого направления предложенной программы терапии уже имеются результаты, подтвержденные исследованиями как у нас в стране, так и по всему миру. Значение нашего вклада заключается в понимании патогенетических механизмов повреждения и факторов, препятствующих восстановлению тканей.

Список литературы

1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Здравоохранение в России. 2017. М. 2017;170. Federal`naya sluzhba gosudarstvennoj statistiki (Rosstat). Zdravooxranenie v Rossii. 2017. M. 2017;170. (In Russ.).
2. Галагудза, М. М. Абдоминальное висцеральное ожирение как основа формирования метаболического синдрома: современное состояние проблемы / М. М. Галагудза, Ю. Ю. Борщев, С. В. Иванов // University Therapeutic Journal. – 2020. – Т. 2, № 1. – С. 30-36. – EDN PQESYB. Galagudza, M. M., Borshchev Yu. Yu., Ivanov S. V. Abdominal visceral obesity as a basis for the formation of the metabolic syndrome: the current state of the problem // University Therapeutic Journal. — 2020. — V. 2, No. 1. — S. 30-36. – EDN PQESYB.
3. Лясникова М.Б., Белякова Н.А., Цветкова И.Г., Родионов А.А., Милая Н.О. Риски развития метаболического нездоровья при алиментарно-конституциональном ожирении // Ожирение и метаболизм. — 2021. — Т. 18. — №4. — C. 406-416. doi: https://doi.org/10.14341/omet12705 Lyasnikova MB, Belyakova NA, Tsvetkova IG, Rodionov AA, Milaya NO. Risks for development of metabolic disorders in alimentary constitutional obesity. Obesity and metabolism. 2021;18 (4):406-416. doi: https://doi.org/10.14341/omet12705.
4. Макишева Р. Т. Меры, снижающие кардиоваскулярный риск при сахарном диабете и преддиабете. //Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017 № 1 С.102-109. Makisheva R. T. Measures to reduce cardiovascular risk in diabetes mellitus and prediabetes. // Bulletin of new medical technologies. Electronic edition. 2017 No. 1 P.102-109.
5. Manetti AC, Visi G, Spina F, De Matteis A, Del Duca F, Turillazzi E, Maiese A. Insulin and Oral Hypoglycemic Drug Overdose in Post-Mortem Investigations: A Literature Review. Biomedicines. 2022 Nov 5;10 (11):2823. doi: 10.3390/biomedicines10112823. PMID: 36359343; PMCID: PMC9687110.
6. Bugelli V, Campobasso CP, Angelino A, Focardi M, Pinchi V. CLEIA of humor vitreous in a case of suicidal insulin overdose. Leg Med (Tokyo). 2019 Sep;40:22-25. doi: 10.1016/j.legalmed.2019.06.007. Epub 2019 Jun 25. PMID: 31307009.
7. Tong F, Wu R, Huang W, Yang Y, Zhang L, Zhang B, Chen X, Tang X, Zhou Y. Forensic aspects of homicides by insulin overdose. Forensic Sci Int. 2017 Sep;278:9-15. doi: 10.1016/j.forsciint.2017.06.015. Epub 2017 Jun 20. PMID: 28686962.
8. Röhling M, Martin K, Ellinger S, Schreiber M, Martin S, Kempf K. Weight Reduction by the Low-Insulin-Method-A Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2020 Sep 30;12 (10):3004. doi: 10.3390/nu12103004. PMID: 33007918; PMCID: PMC7601801.
9. Orozco-González CN, Márquez-Herrera RM, Cortés-Sanabria L, Cueto-Manzano AM, Gutiérrez-Medina M, Gómez-García EF, Rojas-Campos E, Paniagua-Sierra JR, Martín Del Campo F. Severity of protein-energy wasting and obesity are independently related with poor quality of life in peritoneal dialysis patients. Nefrologia (Engl Ed). 2021 Jun 18:S0211—6995 (21) 00103-X. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2021.04.003. Epub ahead of print. PMID: 34154849.
10. Макишева Р. Т. Проявления гипопротеинемии у больных сахарным диабетом. 07.01.2021 Makisheva R. T. Manifestations of hypoproteinemia in patients with diabetes mellitus. 01/07/2021 https://diabetschoolmakisheva.ru/problemy-saharnogo-diabeta/proyavleniya-gipoprotinemii-u-bolnyh-saharnym-diabetom
11. Chatzivagia E, Pepa A, Vlassopoulos A, Malisova O, Filippou K, Kapsokefalou M. Nutrition Transition in the Post-Economic Crisis of Greece: Assessing the Nutritional Gap of Food-Insecure Individuals. A Cross-Sectional Study. Nutrients. 2019 Dec 2;11 (12):2914. doi: 10.3390/nu11122914. PMID: 31810254; PMCID: PMC6950031.
12. Макишева Р. Т. К проблеме диетического питания при сахарном диабете и ожирении // Вопросы диетологии. 2016 Т. 6 № 2 С.45-51. Makisheva R. T. To the problem of dietary nutrition in diabetes mellitus and obesity // Questions of Dietology. 2016 Vol. 6 No. 2 S.45-51.
13. Kininmonth AR, Jamil N, Almatrouk N, Evans CEL. Quality assessment of nutrition coverage in the media: a 6-week survey of five popular UK newspapers. BMJ Open. 2017 Dec 27;7 (12):e014633. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014633. PMID: 29284712; PMCID: PMC5770895.
14. Hemler EC, Bromage S, Tadesse AW, Zack R, Berhane Y, Canavan CR, Fawzi WW, Willett WC. Associations of percentage energy intake from total, animal and plant protein with overweight/obesity and underweight among adults in Addis Ababa, Ethiopia. Public Health Nutr. 2022 Nov;25 (11):3107—3120. doi: 10.1017/S1368980022001100. Epub 2022 May 16. PMID:
15. Moradi M, Mozaffari H, Askari M, Azadbakht L. Association between overweight/obesity with depression, anxiety, low self-esteem, and body dissatisfaction in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022;62 (2):555-570. doi: 10.1080/10408398.2020.1823813. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32981330.
16. Булатова, Е. М. Нарушение пищевого поведения как предиктор ожирения и метаболического синдрома: возможна ли профилактика? / Е. М. Булатова, П. В. Бутько, А. М. Шабалов // Педиатр. – 2019. – Т. 10, № 3. – С. 57-61. – DOI 10.17816/PED10357-61. – EDN GMDPPP. Bulatova ЕM, But’ko PV, Shabalov AM. Disturbance of food behavior as a predictor of obesity and metabolic syndrome: is possible prevention? Pediatrician (St. Petersburg). 2019;10 (3):57-61. https://doi.org/10.17816/PED10357-61
17. Ларина, Н. Г. Роль психо — социальных факторов у подростков с конституционально-экзогенным ожирением и компонентами метаболического синдрома / Н. Г. Ларина, Л. В. Сеченева // E-Scio. – 2022. – № 8 (71). – С. 52-60. – EDN LGALRS. Larina, N. G. The role of psycho-social factors in adolescents with constitutional-exogenous obesity and components of the metabolic syndrome / N. G. Larina, L. V. Secheneva // E-Scio. — 2022. — No. 8 (71). — S. 52-60. – EDN LGALRS.
18. Simonson M, Boirie Y, Guillet C. Protein, amino acids and obesity treatment. Rev Endocr Metab Disord. 2020 Sep;21 (3):341-353. doi: 10.1007/s11154-020-09574-5. PMID: 32827096; PMCID: PMC7455583.
19. Cucuzzella M, Riley K, Isaacs D. Adapting Medication for Type 2 Diabetes to a Low Carbohydrate Diet. Front Nutr. 2021 Aug 9;8:688540. doi: 10.3389/fnut.2021.688540. PMID: 34434951; PMCID: PMC8380766.
20. Михно, А. Г. Влияние витамина D на изменении метаболического статуса детей с разными формами ожирения / А. Г. Михно, А. В. Солнцева // Детская медицина Северо-Запада. – 2020. – Т. 8, № 1. – С. 228-229. – EDN KQHCKX.  Mikhno, A. G. Effect of vitamin D on changes in the metabolic status of children with various forms of obesity / A. G. Mikhno, A. V. Solntseva // Children's Medicine of the North-West. — 2020. — V. 8, No. 1. — S. 228-229. – EDN KQHCKX.
21. Genser L, Aguanno D, Soula HA, Dong L, Trystram L, Assmann K, Salem JE, Vaillant JC, Oppert JM, Laugerette F, Michalski MC, Wind P, Rousset M, Brot-Laroche E, Leturque A, Clément K, Thenet S, Poitou C. Increased jejunal permeability in human obesity is revealed by a lipid challenge and is linked to inflammation and type 2 diabetes. J Pathol. 2018 Oct;246 (2):217-230. doi: 10.1002/path.5134. Epub 2018 Aug 28. PMID: 29984492.
22. Najjar SM, Perdomo G. Hepatic Insulin Clearance: Mechanism and Physiology. Physiology (Bethesda). 2019 May 1;34 (3):198-215. doi: 10.1152/physiol.00048.2018. PMID: 30968756; PMCID: PMC6734066.
23. Усманова, У. И. Структура фиброза печени у больных с НАЖБП в ассоциации с ожирением и метаболическим синдромом / У. И. Усманова, А. А. Козимжонов, Р. Б. Муйдинжонов // Экономика и социум. – 2019. – № 12 (67). – С. 1060—1066. – EDN XZRMHP. Usmanova U.I.1, Kozimjonov A.A.1, Muidinjonov R.B.1 LIVER FIBROSIS STRUCTURE IN PATIENTS WITH NAFLD IN THE ASSOCIATION WITH OBESITY AND METABOLIC SYNDROME.
24. Liu J, Ayada I, Zhang X, Wang L, Li Y, Wen T, Ma Z, Bruno MJ, de Knegt RJ, Cao W, Peppelenbosch MP, Ghanbari M, Li Z, Pan Q. Estimating Global Prevalence of Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease in Overweight or Obese Adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar;20 (3):e573-e582. doi: 10.1016/j.cgh.2021.02.030. Epub 2021 Feb 20. PMID: 33618024.
25. Ðanić M1, Stanimirov B2, Pavlović N3, Goločorbin-Kon S3, Al-Salami H4, Stankov K2, Mikov M1. Pharmacological Applications of Bile Acids and Their Derivatives in the Treatment of Metabolic Syndrome.Front Pharmacol. 2018 Dec 3;9:1382. doi: 10.3389/fphar.2018.01382. eCollection 2018.
26. Марченкова, Л. А. Двигательные и координационные нарушения у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом и возможности их коррекции / Л. А. Марченкова, В. А. Васильева // Лечащий врач. – 2019. – № 4. – С. 68. – EDN BVKKKR. Marchenkova, L. A. Movement and coordination disorders in patients with obesity and metabolic syndrome and the possibility of their correction / L. A. Marchenkova, V. A. Vasilyeva // Attending physician. — 2019. — No. 4. — P. 68. — EDN BVKKKR.
27. Березина А. В., Беркович О. А., Беляева О. Д., Баженова Е. А., Кулешова Э. В. Прогностическая значимость изменения уровня физической работоспособности для оценки благоприятной динамики метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением. Трансляционная медицина. 2020;7 (6):6-15. Berezina A.V., Berkovich O.A., Belyaeva O.D., Bazhenova E.A., Kuleshova E.V. Prognostic significance of changes in the level physical capacity to assess the favorable dynamics of metabolic syndrome in patients with abdominal obesity. Translational Medicine. 2020;7 (6):6-15. (In Russ.) https://doi.org/10.18705/2311—4495-2020-7-6-6-15
28. Олейник Д. С. Значение и проблемы физической активности в терапии сахарного диабета. // Материалы II всероссийской междисциплинарной конференции студентов, молодых ученых и преподавателей. «Мотивационные аспекты физической активности»: 01 марта 2019 г. Великий Новгород / отв. редактор, к.м.н., доцент КНФ, Р. Я. Власенко; НовГУ им. Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2019 –96 с. Oleinik D.S., Significance and problems of physical activity in the treatment of diabetes mellitus. //Materials of the II All-Russian Interdisciplinary Conference of Students, Young Scientists and Teachers. «Motivational aspects of physical activity»: March 01, 2019 Veliky Novgorod / ed. editor, candidate of medical sciences, associate professor of KNF, R. Ya. Vlasenko; NovGU them. Yaroslav the Wise. — Veliky Novgorod, 2019 -96 p