Низкий сахар + какие последствия?

Низкий сахар, как и повышенный, довольно часто выявляется у людей, поступивших в стационар по неотложным показаниям как больных диабетом так и пациентов без диабета.

Карта самодиагностики №3 Синдром хронической передозировки инсулина и стимуляторов его секреции

Снижение уровня сахара госпитализированных пациентов ассоциируется с неблагоприятными исходами, в том числе и с риском смерти. Смертность в группе пациентов без диабета в течение 90 дней после зарегистрированной гипогликемии была выше, чем в группе с сахарным диабетом. От негативных последствий  гипогликемии в особенности чаще страдают пожилые люди и лица с сопутствующими заболеваниями.

Статистика

1. в 65.9% случаях причиной является диабет;
2. но может быть и без диабета, например, ассоциации с травмой 8,2%
3. дорожно-транспортным происшествием 1.3%
4. введение инсулина 49.8%
5. приём оральных препаратов 31.4%
6. комбинированное лечение 15.1%.
7. Потребность в больнице 51.8% признано необходимым 33.1%.
8. Внутрибольничная смертность 10%
9. Внедрение интенсификации сахароснижающей терапии в течение 10-летнего периода привело к значительному увеличению частоты тяжелой  гипогликемии.

Тяжелые гипогликемии значительно увеличились с 264 событий в 1997—2000 годах до 495 событий в 2007—2010 гг., что привело к увеличению в Германии частоты тяжелых гипогликемии среди всех экстренных госпитализаций от 0,68 до 0,83%

Стационарная спонтанная гипогликемия является более значимым фактором риска смерти, чем гипогликемия, возникшая после применения инсулина и других сахароснижающих препаратов.  Анализ историй пациентов в отделении интенсивной терапии, которых вели с применением техники интенсивной инсулинотерапии и  жестком гликемическом контроле продемонстрировало повышение смертности.

Гипогликемия частое осложнение инсулинотерапии в особенности у молодых. У детей и подростков с СД 1 гипогликемия не только нарушает оптимальный контроль, но и увеличивает психологическую нагрузку.

Факторы ГИПОГЛИКЕМИИ

1. Длительность сахарного диабета
2. пожилой возраст
3. одинокое проживание
4. сахароснижающее лечение: соотношение риска тяжелой гипогликемии
   • 6.7 (сульфонилмочевина + инсулин),
   • 4.9 (сульфонилмочевина + инсулин + другие средства),
   • 3.1 (сульфонилмочевина + другие средства)
   • 3.8 (сульфонилмочевина только).
   • В рейтинге стандартизованные показатели возникновения серьезных гипогликемии был глибенкламид > глимепирид > глипизид > репаглинид > натеглинид > росиглитазон > пиоглитазон > метформин.
5. Когнитивные нарушения, деменция
6. Кардиальная автономная невропатия
7. Снижение чувствительности к гипогликемии
8. Отсутствие образования
9. снижение СКФ
10. более низкий ИМТ
11. более низкие уровни триглицеридов
12. у 42% пациентов на помповой инсулинотерапии по сравнению пациентами, делающими инъекции шприц-ручкой.
13. 31% пациентов, получающие более 5 ежедневных инъекций инсулина по сравнению с пациентами с меньшим количеством ежедневных инъекций
14. препараты В-адреноблокаторы, вызывают невосприимчивость к защитным  адренергическим реакциям (дрожь, сердцебиение, тревога)
15. сочетание препаратов сульфонилмочевины и статинами или фибратами было связано с тяжелой гипогликемией для комбинаций глибенкламид + гемфиброзил, глипизид + гемфиброзил, для глимепирид + фенофибрат.
16. фторхинолоны

17. прогрессирующие заболевания существовавшие ранее заболевания печени, рак, присоединение сепсиса

Связь с гликированным гемоглобином

• Содержание HbA1c у 27,5% больных с выраженной клинико-биохимической картиной, тяжелым, длительно текущим диабетом находилось на недиабетическом или нормальном уровнях.
• из 442 обследованных больных с СД у 9 больных обнаружено снижение уровня гликированного гемоглобина ( HbA1c ) ниже 4,1% (при норме от 4,0% до 5,9%).
• У 9 больных без СД, находившихся в критических состояниях в отделении реанимации и интенсивной терапии, HbA1c составлял 8,8±1,57% (2,96-17,7%, n=9). У 2 больных уровень HbA1c был ниже общепринятых норм.
• Практически у всех больных с хроническими гломерулярными (с поражением клубочков почек) болезнями уровень HbA1c был ниже 4,0%, тогда как содержание случайно определенной глюкозы натощак было в пределах нормы.
• У 8 обследованных с болезнями печени у 2-х уровень HbA1c был ниже 4%.

Зависимость от сезонов

Возникновение тяжелой гипогликемии может быть сезонной и может изменяться с изменением температуры

•  В  группе СД1, тяжелая гипогликемия происходили значительно чаще летом 35.2%, чем зимой 18,2%, уровень HbA1c был высокий зимой 9.1% и низкий летом 7.7%.
• В группе без диабета тяжелая гипогликемия происходила значительно чаще зимой 30,6%, чем летом 19,6%
• В  группе СД2 в возрасте 60 лет и старше тяжёлые гипогликемии чаще в холодное, чем теплое время года, и  за это изменение отвечает анорексия, связанная с инфекциями, у пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины

Тяжелые гипогликемии случались чаще во время сна (55%); 43% всех эпизодов произошел между полуночью и 8 утра.

Последствия

Тяжелая гипогликемия была сильно связана с увеличением риска развития целого ряда неблагоприятных последствий

• Повторные гипогликемии увеличивали сердечно-сосудистый риск (инфаркты)
• фатальных нарушений сердечного ритма
• как тяжелые желудочковые тахикардии
• так и удлинение интервала QT≥0.50 с показателя риска внезапной смерти
• риском смерти,
• поражение почек, нервов и глаз
• нарушениями когнитивной функции мозга, снижение памяти
• ухудшение качества жизни пациентов.
• смерти от любой причины. в том числе органов дыхания, пищеварения и кожи.
• Тяжелая гипогликемия является независимым фактором риска повышения в крови креатинина и снижение СКФ у всех больных с СД 2 типа. Базовый уровень креатинина, больший стаж СД и снижению HbA1c являются факторами риска ухудшения функции почек в группе с тяжелой гипогликемией.
• Шансы развития макрососудистых событий в том числе коронарных сердечных событий, в основном за счет увеличения инфаркта миокарда, был выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые имели в анамнезе тяжелые гипогликемии. 
• Риск падений, более выражены у людей моложе 65 лет, чем у пожилых людей.
• Гипогликемия может выступать в качестве маркера уязвимости к таким явлениям
• Экономически, гипогликемия - бремя системы здравоохранения и негативно влияет на производительность труда, особенно после ночных событий. Тяжелые и нетяжелые гипогликемии приносят значительные медицинские расходы

 Время от начала тяжелой гипогликемии до первых макрососудистых событий и смерть составляет от 0.84 до 2,41 лет, медиана 1,56 лет. 

• лабильность сахара в течении дня, большие перепады в связи с постгипогликемической гипергликемией.
• склонность к кетозу
• нарушения сна, кошмары
• психические девиации.

Недавно обновленные национальные рекомендации указывают на целевой уровень глюкозы крови для тяжелобольных пациентов 140-180 мг/дл (7,7 — 9,9 ммоль/л)

Ссылки использованных статей

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21358407
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21818996
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685363
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566262
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24993309
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415670
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25467622
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25282009
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26287419
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25629654
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20925543
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25779866
13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25239782
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22992074
15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25192953
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22374637
17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24334574
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25410242
19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22410817
20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2012085
21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23939540
22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409039
23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24041680