Итак, диагноз Вы поставили. Вы в этом профессионал!
Дальнейшая стратегия зависит от Вашей позиции. Их три.
1. Вы в стационаре. Задача проста — компенсировать недостаточность жизненно важных органов и гуд бай. Если декомпенсация стабильная — то же. Ушло то время, когда стационар определял тактику ведения пациента.
2. Вы в поликлинике. Вспомните, до прихода к Вам пациент пытался сам скомпенсировать свое состояние, теперь Ваша задача ему в этом помочь. Напомню, что я — эндокринолог и мои основные пациенты с диабетом, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, метаболическим синдромом, поликистозом лечатся пожизненно, а не до результата. Хотя я не считаю это правильным, здесь просто констатирую реальность.
Пациенту на предыдущем этапе не хватило знаний, тогда Вы его отправляете на обучение, выстраиваете тактику и частоту встреч, на которых контролируете успешность обучения, выявляете пробелы, даёте короткие напоминания, поощряете или журите, вообщем сопровождаете. Появилось ухудшение — определить угрозы, их причины, действуете. Наступила ремиссия вновь обучаем. Эндокринологам и терапевтам, которые ведут пациентов с диабетом ещё важно помнить, что у пациента когнитивные нарушения нарастают со стажем заболевания, поэтому в динамике способность к обучению нарушится.
Немного о способности к обучению. Процесс обучения двусторонний, базовым условием является доверительный контакт и уважение, взаимное. Вторым условием является со стороны врача знание и способность эти знания передавать доходчиво. Самое дорогое искренность и доброта. Не задабривание. Со стороны пациента важна заинтересованность и готовность идти на перемены. Тут важно, чтобы рекомендации помогли уже сразу, это подкрепляет мотивацию менять образ жизни. Такой рекомендацией, универсальной для многих заболеваний считаю восстановление в питании белковой составляющей до 30%, а лучше 50%.
Если болевой синдром, то прежде всего нужно облегчить. Тут посиндромно лечить правильнее, повысит комплаентность и доверие.
Всякий раз, когда пациент сообщает мне о своих действиях в отношении своего здоровья, поощряю его, поддерживаю, интересуюсь: «А как с объемом движений, а как с продолжительностью сна, функцией ЖКТ, настроением, общением в семье и др.»
Ценно сообщить, что Вы готовы выступать в интересах пациента и при привлечении смежных специалистов. Муж мой, например, раньше просто сообщал о протезировании, теперь согласовывает время приёма, выписывает направление конкретно, пациенты довольны, и Вам от смежников дивидент. Сейчас это распространено. Деньги — это кровь социальной жизни. Интересна ли тема, как заработать будучи врачом-эндокринологом или терапевтом при ведении пациентов с сахарным диабетом?
3. Вы на консультативном приёме в коммерческом учреждении. Все считают деньги и пациент приходит на платный приём более осознанно.
Совсем другие условия и время, и деньги.
Выслушивать пациента придётся, даже помочь ему разговориться очень полезно, особенно если женщина на приёме.
Когда закончили диагностику, не забывая демонстрировать компетенцию, проводить её красиво с использованием современных технических средств в том числе, переходите к информированию пациента о его состоянии на момент осмотра и информируете о том какие результаты, в том числе промежуточные, поэтапные реально достижимы и какими способами, что из этого есть в Вашем арсенале, а что потребует привлечения смежных специалистов и предлагаете пациенту самостоятельно выбрать свой вариант приемлемый лично для него.
Уметь сотрудничать, демонстрировать готовность действовать в интересах пациента, дробить цель на этапы, хорошо знать действительно эффективные приёмы это даёт хорошую конверсию и повышает Ваш рейтинг.
15.03.18
1).На приёме женщина с очень грустным и усталым лицом и руками.В беседе выясняется врач-микробиолог работает массажисткой. Я ей сетую — такая тяжелая работа, что же Вы не по специальности то? — Да, вот вдова, дочка только замуж вышла — надо работать. Я ей: смените работу, Ваша специальность востребована, выходите замуж, дочке не мешайте, живите своей жизнью. Говорю, даже сама не верю тому, что говорю. Наверное, характер такой, сдаваться не в моих правилах. Русские не сдаются! Кто сдается — тот не русский. Уходит, я чувствую себя глупо, но не в первой.
Потом в Туле на автовокзале меня дергает за рукав женщина:"Вы меня помните?" «Нет», — отвечаю. «Ну как же, Вы мне сказали работу сменить.» «Я сказала? — недоумеваю я. „Да, представляете, у меня прекрасная теперь работа, московская зарплата, я заведующая на молокозаводе, Коллектив прекрасный.“ и далее просто взахлеб. Я немного оживляюсь, хотя очень устала. В автобусе садимся рядом, попутчица продолжает: „А помните? Вы мне сказали, чтобы я замуж вышла?“ „Я?“ „Да, а теперь у меня муж — он такой заботливый, так меня любит!“ и так далее...Эта невероятная история меня поражает. Дальше — больше. „Внучка родилась, такая милая. На вождение выучилась, Вот теперь машину присматриваю. На родину съездила, встречалась с друзьями детства. Оказывается меня любил такой то, приехала, а муж говорит. У тебя глаза сияют!“ Ну, что? — Не привыкли мы радость выслушивать, и мне не привычно. Творожок теперь только наш местный беру у счастливого человека, какой продукт? — Целебный!
2) В палате отдаю выписной, рекомендации женщине с циррозом и асцитом, что тяжелые нагрузки противопоказаны. Она мне объясняет, что без них ей не прожить, потому что обычно собирает металлолом, а он примерзает к земле. Я ей возражаю, дескать, можно найти работу и полегче. Но самое интересное, что в этот разговор встревает женщина с гормонально зависимой бронхиальной астмой. Она эмоционально говорит:» Вас послушать, все проблемы решаются сами собой. Да что я буду делать, если буду здорова?!!" Дальнейшая реакция у меня спонтанная: «Так Вам заняться нечем? Поэтому Вы в больнице лежите?» Через полчаса вызывает меня эта «бездельница» из ординаторской и требует выписать. Я краем глаза пытаюсь понять её настроение, последует ли жалоба? Она чувствует, улыбается и говорит:"Мне тут делать больше нечего".
Потом, еду в маршрутке, чтобы забрать сына с тренировки. На заднем сидении сидит женщина и поглядывая на меня чуть ли со смеху не покатывается. Я посмотрела в зеркало, всё в порядке. Что смешного? А она: «Вы меня помните?» Напрягаю память, узнать трудно, — матронизма, лунообразности нет, подкрашена, одета, в настроении. Спрашиваю: «Как Ваша астма?», — «Нет астмы, два магазина у меня — приходите, я Вам скидку сделаю!». Вспоминаю, до астмы, «попала» на большие деньги, пришлось квартирой заплатить. Теперь вот выкарабкалась и поднялась.
3) Женщина на приёме, зашла и молчит. Я ей «вдруг „ начинаю рассказывать, что мужчина похож на коня — ему нужны препятствия и их преодоления. А женщина похожа на корову — ей лучше мечтательно смотреть в голубое небо и никуда не спешить. Моя пациентка как завоет:“Ааа!, в нашей семье все наоборот, а я ребенка хочу!» Потом приходила в регистратуру передавала привет, с ребенком.
4) В отделении пульмонологии веду историю, а пациентка с ребенком в детском отделении, приходит в сон час на осмотр. Смотрю — какая-то квёлая. Говорю ей: «Ребенку песни пойте!» Она мне — не умею. Тогда — делайте упражнение. В прыжке ноги в стороны, и крик: «Это я!» Пару раз в день достаточно. На следующий день всё то же, мокрота плохо отделяется, стул разладился. Настроение на нуле. Безапелляционно спрашиваю: «Задание выполняете?» Она недоумевает:"Вы, серьёзно?" Когда тут шутить, сроки поджимают! На следующий день, глаза горят, мокрота отходит, настроение есть. Делала? — кивает, Где? — в туалете? Кто то слышал? — никто! Улыбается.
5) Женщина с морбидным ожирением, гипертоническими и нейроадренэргическими кризами, гиперпролактинемией, в течение года периодически звонит, жалуется, выслушиваю и всё. На операцию поехать не может, бромкриптин не помогает, все врачи от неё бегают. Направляю в стационар, чтобы понаблюдать, может в покое что-то наладится. Заступаю на дежурство, зав терапией сообщает: «Скандалит, шумит, никто угодить ей не может, что с ней делать?» Иду сразу к ней и твердо говорю:"Мы с Вами сможем поговорить только после моего обхода пациентов под наблюдением, а пока, я тут книжку купила по дороге, — можете посмотреть!" в 22 часа, иду к ней — она спит, на мой приход просыпается и говорит:"Мне не нужно с Вами уже говорить, но книжку я оставлю себе." Через 2 месяца звонит, я внутренне напрягаюсь, а она «У меня нормализовался пролактин, я похудела на 32 кг и давление в норме, пою в церкви.» Я упала со стула, трубку на лету поймала, спрашиваю: «Кто лечил Вас?» Она мне про курсы по системе Норбекова. Тогда, я очень скептически относилась, да и к лицу ли кандидату медицинских наук по физиологии и эндокринологии?,,, и бла-бла-бла". Книга была Луизы Хей, хотела почитать, что за бред пациенты рассказывают.
7) Женщина с тиреотоксикозом и угрозой криза, сердечной недостаточностью, отказывалась от осмотра и госпитализации чуть ли не в драку, вела на дому. Немного скомпенсировала, уговорила, раз угрозы смерти уже нет — в стационар. Я там со студентами каждый день — мне там легче Вас вести. На следующий день, на подступах приёмного покоя на меня накидывается зав. терапией: «Вы кого прислали? Там рак!». Умыли на всю жизнь. после, уже в России онколог смеялся:" Вы выявляете больше терапевтов!" Но вернёмся к тем событиям. Не берут женщину, не хотят госпитальной летальности. А я не могу на конфликт пойти, студентов негде будет учить! Женщине говорю:"Что же Вы мне не сказали? .Поезжайте домой, будем умирать достойно!". Еле довела занятие, всё плывет, колотит. Вечером, пришла, говорю:"Делайте генеральную уборку, чтобы после смерти, всё было чисто!" Сама как чумная, сижу — копаю интернет. Нашла. Стоящая статья психиатра, про уход в болезнь. На следующий день предлагаю прогулки, — ранняя весна, солнечно. Расскажите про жизнь. — Всё в героических и мрачных красках и главная фраза больных раком молочной железы: «Я никому не нужна!». «Хорошо, — отвечаю, — Вы умерли, а кто Ваши дела будет делать? У Вас трое детей. Кто старшую замуж будет выдавать? Кто сына из армии ждать будет? Кто поможет младшему профессию выбрать? Мужу доверите?» Катарсис. Потом опухоль вывалилась, единственный лимфоузел, тамоксифен. Жива до сих пор. История 2007 года. Оказывается тиреотоксикоз тормозит рост опухоли. А его то причина — гнев, умирать то ей не хотелось. Характер.
8) Трое просят посмотреть женщину, ладно, посмотрю. О, Боже! Заходит — истощенная до кахексии, какая то онкология. Я уже ужасно уставшая. Хочется убежать! Я же не самоубийца! Где мне силы взять?! Говорю: «Всё что я вижу, это Ваш страх. Вы боитесь смерти. А никто не знает, кто из нас дольше проживёт. Может я дорогу не перейду? Что можете, то и делайте, пока время есть, чем можете, тем и помогите, тем кто рядом. Могу только обнять.» Принимаю в объятия, чувствую силы прибывают. Смотрю — у неё глаза сияют, успокоилась, осторожно краешками губ улыбается. Я бегом из кабинета к мужу в машину. До сих пор жива. Больше 5 лет. Просят за других, муж запрещает, хватит говорит.
9) Со мной на приёме медсестра, бывший парторг, казачка. Недоумевает, а что это Ваши больные с первой Вашей фразы плачут, я такого не видела. Я говорю, не знаю, но так часто бывает, бумажные платки держу наготове. Раньше было трудно, уже привыкла. Заходит пациент, рассказывает про панические атаки, я не знаю, я не психиатр, но говорю «Кричите!» Что кричать? Да вот просто кричите «АААА!!!!» Отвела к заведующей, согласовать консультацию психотерапевта, в нему запись на три месяца вперед.
Прошло несколько лет. Узнаю, голубушка моя, Татьяна Ивановна, с диабетом и обширной флегмоной после реанимации в гнойной хирургии, еду в Тулу, в областную, в отделение, по дороге розы захватываю, их запах забирает страдание. Лежит моя голубушка, попой кверху, гной сочится, вонь. Еле голову повернула. Спрашиваю — только слёзы. Я ей розы под нос. Она мне говорит: «Потом Вам позвоню». Вечером по телефону: «А Вам не икалось? Я в реанимации Вас звала!» Я говорю: «Ну, позвонили бы, телефон то был, как я за 100 км услышу?» Она мне: «Я когда, поняла, что умираю, вспомнила, как Вы больным говорили „Кричите!“, предупредила медсестру и стала кричать со всей мочи», — так вот и выкарабкалась. Сейчас на пенсии, внучок в школу пошел, каждый день в Одноклассниках общаемся.
Заключение. Написала, как есть и не о том, как всё хорошо у меня получается. Таких страданий врагу и любому врачу не пожелаю. И я не думала, не гадала, что мне придется духовную рать без рукоположения вести. Просто характер такой, может воспитание. Так что, кому хочется ёрничать — мне это не страшно, только сами себя перед людьми выставляете, а кто живой, тот поймёт.
Рекомендации:
Как Рузвельт говорил «Делайте, что можете, с тем что у Вас есть, там где находитесь!» И будь что будет! Не ставьте цели! Не ждите результата, «Хвалу и клевету приемли равнодушно и не оспаривай глупца», выполняйте свою часть, параллельно выполняя осмотр, прикосновение, выписку лекарств. Называйте вещи своими именами. Сохраняйте доверительный контакт. Вот и вся магия. Природа сама человека исцелит. Да еще если лекарство в нужной дозе, Видаль Вам в помощь. С хирургами хорошая преемственность. Пациенту, главное, к себе повернуться. И чтобы рядом был волнорез. Это — Вы, ваша сила, честь, отвага, знания, опыт учителей, милость Божья.
А всё остальное время, женщины, мои дорогие, кто отдает свои лучшие качества, -
копите радость! Вы лучше мужчин лечите в молодости, растрачивая себя, мужчины же лучше лечат с опытом.Такой вот инь-ян.
08.04.18
Новое время разрушит медицину?
Престиж врача снизился. Это видно и по зарплате, по уровню напряжения в обществе и под дверями кабинетов в поликлиниках.
Вчера слушала Надежду Андрееву, она сказала, что папа её эндокринолог. Я почему то подумала, что может быть Александр Сергеевич Аметов. Что-то во фразах и внешности показалось мне знакомым, но не об этом.
Надежда изучала медицину самостоятельно, чтобы решить свою проблему запоров, разные методики йогу и аюрведу. Потом написала статьи, потом книги в США, потом группы стала вести онлайн, сайт создала. Вчерашний эфир был посвящён тому, как выстраивать доверительный контакт с аудиторией.
Вот как бывает. Нас иногда раздражает, что пациент приходит уже теоретически подкован, а это новое поколение оно ищет, и находит, и действует.Думаю, это хорошо. Нам действительно нужна транскрипция научных знаний на простой, заботливый язык.
Представляла Надежду Екатерина Иноземцева, дочь главного терапевта Санкт-Петербурга. Её метод фрипаблисити, он оттуда из диссертации отца, я прямо это увидела. И я так же писала в докомпьютерную эпоху, — разрезала, склеивала.
Недавно рассказывала дочери, что месяц ездила в научную библиотеку на Профсоюзной, столько формуляров перебрала, а пригодилась одна единственная статья Натальи Анатольевны Швырковой, каким то чудом отксерокопированная. И то, я её поняла только перед самой защитой. Но поняла лучше авторов, это мне Наталья Анатольевна говорила.
В сети множество тренингов по здоровому образу жизни. А на первых позициях сайты далеко не ведущих корифеев медицины.
Очень интересен мне Владимир Малянов. По его марафону я написала «Анамнез ребенка с СД 1 типа». Сама его история удивительная. Он работал следователем в убойном отделе, потом в прокуратуре. И так увлёкся психологией, проходил стажировки в Аргентине по психосоматике. Так вот на страницах своей группы Вконтакте он обратился к нам, к врачам с тем, что намерен изменить отношение к пациентам, создать центры психосоматики с человеческим отношением.
Наш образ стал вызывать неприязнь, считаю потому, что мы свои страхи стали прятать за научные формулировки и схемы, таблетки и т.д.
Такой случай у меня был. Ко мне обратилась директор школы, где учились мои дети, после родительского собрания. Сообщила, что камни у неё в желчном пузыре — я посоветовала удалить, пока тихо. Через год она решилась. После операции сообщает мне, что что-то у неё «выбухает». Я, сама от себя не ожидая, для психотерапии предлагаю её растирать руки и прикладывать к больному месту перед сном. Через месяц, меня приглашают в гости, сердечно потчуют, в конце выясняется. Это что-то, что выбухало рассосалось. Меня огорошил вопрос: «А почему мой хирург мне это не порекомендовал, ведь я ему столько денег заплатила?» Ну что тут скажешь? Студентам рассказываю.
Из любопытства я проходила курсы Норбекова и многого разного. На одном из таких «обучений» слышу совет как лечиться. «Возьмите инструкцию препарата, который прописал Вам доктор, побочное действие вырежьте ножницами и прикладывайте к больному месту, как доктор прописал.» Я поднялась и стала говорить, что как кандидат медицинских наук не позволю так насмехаться над медициной. Все заржали, по другому не скажешь. Громко назвали меня пятой точкой, но обиды не было, чувствовала, что от любви. Самое интересное, что потом у меня заболели колени, распухли. И решила я попробовать. Нашла у мамы коробку с индометацином, вынула инструкцию, побочное действие ножницами вырезала и бантиком к ногам привязала. Как боль прошла, как бантик и инструкция затерялись, не помню, я только потом обнаружила. Что-то мы мало знаем о свойствах нашего организма.
Статус учёного еще хуже, чем у врача.
С одной стороны, я согласна с Альбертом Эйнштейном, который считал, что профессиональный ученый — шарлатан. Я сама три года сопротивлялась мысли идти в науку и лет 5 потом тому, что должна преподавать. Казалось никому не нужной такая работа. Знания, которые не служат, не понятны становятся «токсичными», приносят несчастья их носителю. Сколько ранних смертей, несчастных судеб среди моих коллег.
С другой стороны, лично я «копала» лично для моей семьи. Работает или нет — главный критерий. Теперь когда методики нашлись, главная проблема передать.
Сегодня Пасха. Евангелие, его притчи — это и есть сторителлинг в чистом виде. Теория, сами формулировки идей никого не «заводят». Нужно эмоциональное подкрепление.
Оказывается большинство людей слова даже обычные не слышат, «считывают» через тело правда или нет, и потом следуют тому, кому доверяют.
Правда является рычагом обучения. Я студентам так говорю: «Если не внушаете уважения, пациент вас слушать не станет. Не нарушайте образ. Сам образ — инструмент влияния.»
Да, вот услышала определения правды. Правда — это то, что мы чувствуем, признаём и описываем. И в конфликте тоже. Причиной конфликта являются сомнения человека в том, что его понимают и разрешают ему быть таким какой он есть. Если произнести ровно то, что он чувствует, или то, что чувствуешь сама, то этот уровень искренности и является самим действием. Остальное пути и предметы передачи.
