В связи с появлением новых сведений о неблагоприятном влиянии напряженности нагрузки инсулином на выживание [1] необходимы разработки инсулинопонижающих методик.
Проанализировано 100 историй болезни пациентов сахарным диабетом (СД), проходившим лечение в эндокринологическом отделении. Среди них мужчины 36, женщины 64. СД 1 типа — 19 человек в возрасте от 15 до 73 лет, (медиана 36), СД 2 типа — 75, вторичный СД – 1 в возрасте от 46 до 87 лет (медиана 64).
Избыток инсулина часто приводит к увеличению массы тела. 92 пациента имели превышение массы тела, в том числе избыток веса 20 человек, ожирение 1 степени 36, ожирение 2 степени – 24, ожирение 3 степени – 12. Повышение холестерина было у 58 пациентов, повышение триглицеридов у 46, повышение обоих показателей у 39.
Клиническими признаками передозировки являются симптомы гипогликемии. У 20 человек из 26 при наличии жалоб гипогликемии не было обнаружено снижение гликемии ниже 3 ммоль/л. У 11 из 74 человек при отсутствии жалоб гипогликемия была зафиксирована. Это объяснимо тем, что симптомы гипогликемии обусловлены не столько нижним значением гликемии, сколько её быстрым снижением вследствие ускорения поступления в ткани организма.
Имеются свидетельства белкового дефицита у пациентов с СД [2], который способствует возрастанию чувствительности тканей к инсулину. У пациентов проанализировано отклонение от нормы уровня креатинина. При этом у мужчин при норме креатинина 74-110 мкмоль/л, повышение выявлено у 2 (5,5%), снижение у 11 (30,5%), у женщин при норме 44-89 мкмоль/л, повышение выявлено у 22 (34%), снижение у 1 (1,5%). Состояния, при которых регистрируется снижение уровня креатинина, свидетельствуют о нарушении метаболических процессов, сопровождающихся глубокими расстройствами белкового обмена в организме вообще, или изолированно в мышечной ткани. Основным механизмом является истощение энергетических запасов в организме, на компенсацию которых используются белковые ресурсы мышц и обусловлено снижением запасов креатинфосфата. Наши результаты показывают распространенность этих процессов среди мужчин.
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) способствует нарушению элиминации инсулина из организма и потенцирует его избыточное действие. Легкое снижение СКФ отмечено у 42%, умеренное снижение у 12%, выраженное у одного %, гиперфильтрация у 15% от числа пациентов в целом.
После клинического определения признаков хронической передозировки инсулина пациентам [3,4] проводилась коррекция сахароснижающей терапии, направленная на ослабление инсулярной нагрузки. В 4 (5%) случаях пациентам СД 2 была отменены препараты сульфонилмочевины (ПСМ), в 11 (15%) доза ПСМ была снижена, замена одного ПСМ на другой с повышением дозы проведена в 4 (5%), замена на вилдаглиптин 3 (4%) случая.
Нерациональные комбинации инсулина и препаратов сульфонил мочевины проводились у 17 (23%) пациентов с СД2 при поступлении и сократились до 9 (12%) при выписке. У пациентов с СД1 типа разница между дозой продленного инсулина при поступлении и при выписке составляла от 0 до 28 ЕД, более 10 ЕД у 8 (42%) с максимальной 28 ЕД, доза короткого инсулина на 10 и более ЕД была снижена у 9 (47%) с максимумом 35 ЕД. Среди пациентов с СД 2 типа инсулинотерапию получали 70 (93%), снижение дозы продленного инсулина на 10 и более ЕД проведено 44 (63%) пациентам, более 20 ЕД – 16 (23%) с максимумом 44 ЕД. Назначение короткого инсулина отменено 19 (27%) пациентов. Снижение дозы более чем на 10 ЕД проведено 18 (26%) пациентам с максимумом 22 ЕД.
При поступлении 67 (71%) пациентов получали инсулин в дозе более 0,5 ЕД/кг массы тела, при выписке уже только 30 (34%). Проводилось снижение доз инсулина у 87 (92%) пациентов в 7 (7,4%) случаях инсулинотерапия была отменена. Доза снижения чаще всего, в 73 (84%) случаях, была в пределах 0-0,3 ЕД/кг, в 17 (20%) от 0,31 до 0,5 ЕД/кг, в 4 (4,5%) удалось снизить более чем на 0,5 ЕД/кг.
Уровень гликемии при поступлении составлял 10,53±4,54, при выписке 9,38±2,39, критерий Стьюдента p=8,24*10-7.
Выводы:
-
Среди пациентов СД важно активно выявлять и корректировать признаки СХПИ, особенно в группах с увеличением массы тела, снижением креатинина и СКФ.
-
Дозы инсулина могут безопасно снижаться на 0,3 ЕД/кг в течение 2 недель под контролем гликемии.
-
Снижение инсулярной нагрузки как стимулированной, так и экзогенной способствует достоверному снижению уровня глюкозы в условиях эндокринологического отделения.
