Сахарный диабет опаснее для женщин

У мужчин диабет приводит к снижению риска смертности от ССЗ и ИБС и смертности от всех причин. Напротив, у женщин, хотя для подтверждения необходимы дальнейшие исследования, вполне возможно, что сахарный диабет приводит к более высокой смертности от ССЗ, ИБС и всех причин. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22682738

Пока что мало изучено влияние пола на эти мириады функций в состоянии здоровья или дисфункций в состоянии болезни. Из того, что было сделано и делается сейчас, ясно, что игнорирование половых различий приведет к непониманию основ сосудистого гомеостаза или его модификации в зависимости от того, какой пол не изучается. Хотя в настоящее время признаки пола варьируют различия в росте, морфологии, экспрессии белка и внутриклеточной сигнализации, мужчины и женщины одинаково достигают гомеостаз, но, вероятно, различными способами. Проблема заключается в том, что наши представления о том, как работают системы, ошибочны, потому что мужчина не является женщиной и наоборот.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6209095/

• у женщин с диагнозом СД риск развития ССС заболеваний  вдвое выше по сравнению с мужчинами с диабетом.
• При этом если для мужчин риск развития заболеваний сердечно сосудистой при диабете увеличивается в 2-3 раза, то у женщин он возрастает в 4-6 раз.
• У женщин с диабетом и избыточным весом гораздо быстрее растет уровень холестерина и триглицеридов, чем у мужчин.
• Риск умереть от инфаркта или от другого сердечно-сосудистого заболевания при диабете также выше у женщин.

Факты

• Новые данные свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему являются основной причиной смертности среди женщин, а ежегодный показатель смертности от ССЗ остается более высоким у женщин по сравнению с мужчинами. 
• Диабет более распространен у молодых женщин по сравнению с соответствующими возрасту мужчинами, у которых развивается острый инфаркт миокарда (ОИМ).
• У женщин чаще наблюдаются атипичные симптомы и необструктивная ишемическая болезнь сердца по данным ангиографии.
• Женщины реже получают терапию, основанную на руководящих принципах.
• Они имеют более высокую частоту перипроцедурных осложнений при ЧКВ и реже направляются на кардиореабилитацию.
• Осознание того, что различияв основе патофизиологии ишемической болезни сердца у женщин по сравнению с мужчинами может лежать улучшение пол— основанные методы диагностики и лечения.
• Однако до тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования, усилия должны быть направлены на улучшение доставки текущей информации, гендерно-нейтральные руководящие принципы у женщин так же, как и у мужчин.

Влияние диабета отмечено на

• Сокращение продолжительности жизни
• более высокий рост сосудистых осложнений у женщин,
• Чаще изменены

–воспалительные параметры,

–нарушения свертывающей системы крови и

–повышенное артериальное давление.

более высокий относительный риск развития сосудистых заболеваний.

Особенности инфаркта миокарда у женщин

• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
• без боли в грудной клетке по сравнению с мужчинами.
• Тахикардии были независимо связаны с представлением ОКС без боли в груди.
• Пациенты без боли в грудной клетке достоверно не отличались от пациентов с болью в грудной клетке по типу ОКС, повышению уровня тропонина или коронарному стенозу.
• Молодые женщины получали меньшее лечение аспирином, бета-блокаторами, гиполипидемическими агентами и ингибиторами АПФ, а также реже подвергались коронароангиографии и стентированию, чем молодые мужчины (44 против 59%)
• Повторная госпитализация была выше среди молодых женщин, чем среди молодых мужчин (37 против 27%)

Врачи игнорируют жалобы женщин

• врачи могут пропустить сердечные приступы у женщин, потому что они часто испытывают приступы по-другому по сравнению с мужчинами,
• классические медицинские учебники были написаны в соответствии с мужской моделью заболевания.
• В частности, женщины, как представляется, более склонны, чем мужчины, испытывать одышку, тошноту, рвоту, боль в спине, плече или челюсти и беспокойство как симптомы ИМ.
• Они также менее склонны испытывать в качестве триггера для ИМ не физические упражнения, а эмоциональное расстройство.
• В Великобритании шансы, что женщина получит неправильный первоначальный диагноз при поступлении в стационар на 37% выше у женщин, чем у мужчин, среди всех пациентов инфарктом миокарда с подъемом ST, и 29% для пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST).
• Независимо от пола лечащего врача-кардиолога, после учета нескольких противоречивых факторов выживаемость женщин была хуже, чем у мужчин. 

Факторы риска инфаркта у женщин

• По сравнению с пожилыми женщинами, молодые женщины были более склонны к курению (51 против 14% )
• Дефицит железа
• Краткосрочная и долгосрочная продолжительность сна
• У молодых женщин было больше диабета и гипертонии, чем у молодых людей.

10 наиболее распространенных причин смерти

среди женщин в разных странах, 2017 г

 

Ранг	Глобальный	Соединенные Штаты Америки	Страны С Высоким Уровнем Дохода	Индия	Страны С Низким Уровнем Дохода
1	ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА	ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА	ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА	ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА	Респиратор инфекции
2	Инсульт	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Альцгеймера	ХОБЛ	Неонатальные нарушения
3	Болезнь Альцгеймера	Инсульт	Инсульт	Понос	Понос
4	ХОБЛ	ХОБЛ	Рак легких	Инсульт	Малярия
5	Респиратор инфекции	Рак легких	ХОБЛ	Респиратор Заражают	ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
6	Понос	Рак груди	Респиратор инфекции	Неонатальные нарушения	Инсульт
7	Неонатальные нарушения	Респиратор инфекции	Рак груди	Туберкулез	ВИЧ-СПИД
8	Диабет	ХЗП	Колоректальный рак	Астма	туберкулез
9	Рак груди	Колоректальный рак	ХЗП	Диабет	Врожденный дефект
10	Рак легких	Диабет	Диабет	Падения	ХОБЛ

Показатели смертности от ишемической болезни сердца в США в 2000 г., по полу; данные исследования Global Burden of Disease.

Несмотря на потенциальную роль пола в контроле гликемии, в настоящее время нет никаких конкретных рекомендаций по лечению и женщин с СД2.

Отличия начинаются уже на этапе диагностики

• у большего числа мужчин наблюдается нарушение гликемии натощак,
• у большего числа женщин — нарушение толерантности к глюкозе (оцениваемой по 2-часовой прандиальной глюкозе).
• исключение двухчасовых значений ПГ при расчете распространенности СД могло привести к недооценке распространенности случаев СД и преддиабета у женщин.

В тесте толерантности к углеводам у женщин наблюдается

• более высокая 2-часовая глюкоза плазмы в ГТТ
• более высокий 2-часовой прирост прандиальной глюкозы
• У женщин выявляется чаще ранняя дисгликемия и НТГ
• более низкая глюкоза плазмы натощак,

• Во время гиперинсулинемического, эугликемического клэмпа, при сопоставлении по физической подготовленности, чувствительность к инсулину у женщин выше в результате более высокой утилизации глюкозы скелетными мышцами.
• Однако физическая подготовка является критическим параметром для женской чувствительности к инсулину, и женщины с более низкой физической подготовкой, чем мужчины, проявляют инсулинорезистентность.

Проблема самоконтроля

• У женщин с СД2 контроль гликемии был хуже, чем у мужчин.
• Многие исследования показали, что женщины с СД реже, чем мужчины достигают своих целевых значений по HbA1c, АД и холестерину (ЛПНП), хотя причины этого неясны.
• К возможным причинам ухудшения гликемического контроля у женщин по сравнению с мужчинами относятся различия в гомеостазе глюкозы, реакции на лечение и психологических факторах (непринятие диагноза).

Более выражена ранняя секреция инсулина.

• Женщины также имеют тенденцию к повышению концентрации постпрандиального инсулина и С-пептида (несмотря на аналогичную глюкозу плазмы) после теста с едой.
• Кроме того, индекс диспозиции был выше у женщин, чем у мужчин, что отражает большую секрецию инсулина при заданном уровне действия инсулина.

Склонность к кетозу также имеет отличия по полу

• Значительное преобладание мужчин (75%) при СД 1 типа и ЛАДА диабете.
• Женщины относительно защищены, если они не находятся в ановуляторном или гипоэстрогенном состоянии

Распределение висцеральной жировой ткани

• Jackson Heart Study висцеральная жировая ткань ассоциирована с повышением глюкозы натощак и СД 2 типа у обоих полов,
• Но более сильная ассоциация между висцеральной жировой тканью и изменениями в гомеостазе глюкозы наблюдается у женщин.

EPIC-InterAct и другие исследования указывают на влияние ранней менопаузы

• ранняя менопауза (до 40 лет) связана с большим риском развития СД 2 типа, чем менопауза, возникающая после 50 лет

• Менопаузальная терапия эстрогенами снижает уровень глюкозы натощак,
• одновременно ухудшая толерантность к глюкозе и эффективность глюкозы
• следует подчеркнуть, что применение эстрогенов способствует гомеостазу глюкозы в пределах физиологического окна. 
• Когда циркулирующие эстрогены повышаются до супрафизиологических концентраций, или когда используются мощные синтетические эстрогены, такие как оральные контрацептивы, развивается инсулинорезистентность.

Влияние уровня тестостерона

• –Наличие в анамнезе гестационного диабета или–синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), а также–повышенного уровня андрогенов у женщин и наличие

  –эректильной дисфункции или

  –пониженного уровня тестостерона у мужчин

  • являются важными полоспецифичными факторами риска развития сахарного диабета
  • Диабетогенный эффект андрогенного истощения у мужчин связан с сочетанием инсулинорезистентности и висцерального ожирения, снижение функции β-клеток
  • низкая концентрация ГСПГ, который увеличивает свободный циркулирующий тестостерон, является сильным независимым фактором риска развития СД2 у женщин.

• Женщины с избытком тестостерона в контексте СПКЯ также проявляют панкреатическую β-клеточную дисфункцию.
• Более высокую базальную секрецию инсулина и снижение постпрандиальных секреторных реакций инсулина.
• демонстрируют неадекватное острое высвобождение инсулина до степени инсулинорезистентности или преувеличенный острый инсулиновый ответ на глюкозу.
• Избыток тестостерона приводит к гиперсекреции инсулина у женщин.
• Таким образом, женщины с избытком тестостерона проявляют гиперфункцию β-клеток, что может предрасполагать к вторичной недостаточности β-клеток и СД2.

Осложнения диабета. Поражение глаз.

• двое из трех незрячих людей-это женщины, расхождение справедливо как для развитых, так и для развивающихся стран.
• Катаракта составляет более половины всех случаев слепоты в мире,
• неравенство в доступе к хирургии катаракты является основной причиной более высокой распространенности слепоты среди женщин.
• женщины имеют более высокий риск развития катаракты в менопаузе.
• В связи с анатомическими факторами, закрытоугольная глаукома чаще встречается у женщин, тогда как доминирующий тип глаукомы;
• первичная открытоугольная глаукома (POAG), более распространена у мужчин.
• Диабетическаяретинопатия также имеет мужское преобладание
• Некоторые исследования указывают на повышенную Распространенность друз и неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации у женщин.

Деменция

• Сахарный диабет среди женщин ассоциирован с большим относительным риском сосудистой деменции на 19% больше, чем у мужчин с сахарным диабетом,
• Женский пол был связан с повышенным риском развития болезни Альцгеймера.
• Пациенты с инфарктом спинного мозга моложе и чаще женщины по сравнению с пациентами с инфарктом головного мозга.

Полинейропатия

• форма-ДПН ассоциируется с женским полом и дисфункцией малых волокон
• Болезненный-ДПН часто приводит к бессоннице, расстройствам настроения и плохому качеству жизни

Нефропатия

• сходный половой дифференциал для терминальной стадии почечной болезни.
• женщины СД2 имели

–более высокие уровни СКФ на базовом уровне по сравнению с мужчинами, и

–в 3 раза больший риск развития гиперфильтрации за 5 лет, аналогичная разница наблюдается

–в повышении экскреции альбумина с мочой.

Психологические факторы

• Депрессия, стресс и тревога, влияют на мужчин и женщин по-разному и потенциально способствуют плохому контролю гликемии.
• Исследование 8871 испытуемых в Германии в 2013 году показало, что социальный класс и психосоциальный стресс были более сильными предикторами СД2 у женщин, чем у мужчин.
• мужчины с СД были более удовлетворены управлением своим заболеванием и испытывали меньше депрессии и тревоги, по сравнению с женщинами с СД.
• Было также установлено, что женщины с СД2 имеют более высокую распространенность депрессии, чем женщины без диабета
• перегружены многозадачными действиями, ощущают дефицит времени и системной организации труда и отдыха,
• недостаточно знают свойства своей личности, пассивны, зависимы от обстоятельств, легко поддаются подчинению, их поведение однообразно, интересы невелики, жизненные перспективы краткосрочны.
• Психический мир отражает их отказ от своего пола, они противятся своей природе,
  проявляют боязнь и нежелание быть матерью, имеют в анамнезе детские психологические травмы.
• Гиперинсулинемия у женщин с СПЯ связана с активацией каннабиноидов и избыточной экспрессии рецепторов каннабиноидов, располагающиеся в ЦНС, гипофизе, лимбической системе и в
  периферической нервной системе: периферических ганглиях, надпочечниках, сердце.Показано, что возбуждение этих зон воспроизводит эффект наслаждения едой.

Опрос женщин с поликистозом яичников показал

• 64% женщин считали, что нуждаются в психологической консультации
• у 52% выявлены симптомы депрессии и избыток массы тела 29.5 ± 8,1 против 24.6 ± 5,8;они отметили более низкий уровень собственной привлекательности
• 42% женщины посчитали себя непривлекательной. Отмечена взаимосвязь между снижением сексуального удовлетворения и привлекательности.
• Лечение поликистоза женщины должно быть многопрофильным и включать психологическое консультирование, особенно у женщин с поликистозом и избытком массы тела, недостаточной поддержкой семьи и недовольных своей сексуальной жизнью

Фармакодинамика лекарств

• Метформин более благотворно влияет на миокардиальный метаболизм жирных кислот и глюкозы у мужчин, чем у женщин.
• Женщины сообщают о более неблагоприятных последствиях, чем мужчины, при лечении этим препаратом (15% против 10%), а также были менее привержены к лечению.
• Женщины также могут чаще испытывать побочные эффекты от тиазолидиндионов, испытывая чаще гипогликемии и переломы костей.
• У пациенток, получавших инсулин, гипогликемия не только встречается чаще, но и более выражена
• Менопауза предрасполагает женщин к гипергликемии и более способствует побочным эффектам препарата.
  

  Особенности в лечении

  • Питание женщин демонстрирует больший дефицит белка по сравнению с мужчинами
  • Женщины склонны часто отказывать в питании в интересах семьи
  • Физическая активность для женщин не рекомендуется
  • Внимание следует уделить методам релаксации и психологической разгрузке

Список литературы.

1.Mauvais-Jarvis F1. Gender differences in glucose homeostasis and diabetes. Physiol Behav. 2018 Apr 1;187:20-23.

2.G Duarte F, da Silva Moreira S, Almeida MDCC, de Souza Teles CA, Andrade CS, Reingold AL, Moreira ED Jr. Sex differences and correlates of poor glycaemic control in type 2 diabetes: a cross-sectional study in Brazil and Venezuela. BMJ Open. 2019 Mar 5;9 (3):e023401.

3.Woodward M. Cardiovascular Disease and the Female Disadvantage. Int J Environ Res Public Health. 2019 Apr 1;16 (7). pii: E1165. doi: 10.3390/ijerph16071165.

4.Wien Klin Wochenschr. 2019 May;131 (Suppl 1):221-228. doi: 10.1007/s00508-018-1421-1.

5.Kautzky-Willer A, Harreiter J, Abrahamian H, Weitgasser R, Fasching P, Hoppichler F, Lechleitner M. Sex and gender-specific aspects in prediabetes and diabetes mellitus-clinical recommendations (Update 2019) Article in German

6.Huebschmann AG1,2, Huxley RR3,4, Kohrt WM1,5,6, Zeitler P7, Regensteiner JG1,2,8, Reusch JEB9,10,11. Sex differences in the burden of type 2 diabetes and cardiovascular risk across the life course. //Diabetologia. 2019 Oct;62 (10):1761—1772. doi: 10.1007/s00125-019-4939-5. Epub 2019 Aug 27.

7.Kawamoto KR1, 2, Davis MB1 , 2, Duvernoy CS3, 4 . Acute Coronary Syndromes: Differences in Men and Women. Curr Atheroscler Rep. 2016 Dec;18 (12):73.

8.Davis M1, Diamond J, Montgomery D, Krishnan S,Eagle K, Jackson E. Acute coronary syndrome in young women under 55 years of age: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clin Res Cardiol. 2015 Aug;104 (8):648-55. doi: 10.1007/s00392-015-0827-2. Epub 2015 Feb 17.

9.Peters SAE1, Woodward M2, 3, 4 . Sex Differences in the Burden and Complications of Diabetes. Curr Diab Rep. 2018 Apr 18;18 (6):33. doi: 10.1007/s11892-018-1005-5.