Признаки метаболических нарушений у больных диабетом (клиническое исследование)

 

Растущая медицинская значимость сахарного диабета (СД) требует улучшения качества оказания помощи больным. Ориентация диагностического поиска только на клинические проявления выраженного СД, такие как инсипидарный синдром и гипергликемия, не позволяют клиницисту предупредить угрожающие состояния на более ранних этапах наблюдения за состоянием пациента.  Цель этого исследования состояла в определении ранга наиболее распространенных признаков метаболических нарушений при госпитализации пациентов с СД. Были проанализированы анкеты, которые состояли из трех разделов, включавших в общей сложности 200 параметров. Было обследовано 100 (62,5%) женщин и 60 (37,5%) мужчин в возрасте от 20 до 87 лет, среди них 23 (14,4 %) чела с СД 1 типа и 127 (79,3%) чел с СД 2 типа. Более чем 75% пациентов имели жажду, слабость, сухость кожи, боль в ногах, снижение СОЭ. Более чем у половины больных отмечались полиурия, судороги в ногах, боль в икрах при ходьбе, головная боль и головокружение, нарушение сна, сонливость, снижение зрения, одышка, гиперстенический тип телосложения, артериальная гипертензия, нейропатия. Более трети пациентов к перечисленным симптомам имеют повышение веса, снижение памяти, шум в голове, снижение слуха, тревожность, перепады настроения и раздражительность, симптомы гипогликемии, тошноту, разбитость при пробуждении, зуд кожи, жжение и трещины стоп, гипопротеинемию, повышение трансфераз, гиперхолестеринемию, лейкоцитурию, протеинурию, ретинопатию и нефропатию 1 степени, ожирение 1 и 2 степени.

Ключевые слова: сахарный диабет, клиника, метаболические нарушения, ранжирование

Повышение заболеваемости и смертности пациентов c СД наблюдается повсеместно. По оценкам, в 2017 году насчитывается 451 млн (возраст: 18-99 лет) людей с СД [5]. Серьезной проблемой является увеличение продолжительности пребывания пациентов в условиях стационара и стоимость лечения. Исследования, проведенные в последнее десятилетие, обнаружили, что широко распространенный жесткий контроль глюкозы не улучшает такие показатели [2]. Ориентация диагностического поиска только на клинические проявления выраженного СД, такие как инсипидарный синдром и гипергликемия, не позволяют клиницисту предупреждать угрожающие состояния на более ранних этапах наблюдения за состоянием пациента. В предыдущих исследованиях были выявлены наиболее распространенные клинические признаки сопровождающие гипогликемию [3].

Цель исследования. Определить ранг наиболее распространенных признаков метаболических нарушений при госпитализации пациентов с СД.

Материал и методы исследования. В 2017—2018 учебном году в исследовании приняли участие 160 студентов 5 курса, которые в процессе обучения на цикле эндокринологии проводили обследование больных СД в эндокринологическом отделении областной клинической больницы города Тулы № 2 имени Л.Н. Толстого. На каждого студента приходился один пациент. Перед работой проводили разъяснительный инструктаж, после которого студенты самостоятельно заполняли анкету, состоящую из трех разделов, включавших в общей сложности 200 параметров. Первый раздел включал выяснение жалоб, факторов риска СД и данных анамнеза. Во втором разделе внесли результаты объективного осмотра. В том числе:

• мини-исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination, M. Folsteinet al, 1975),
• оценку признаков депрессии (МКБ-10),
• выраженность неврологического синдрома по шкале неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS),
• признаки автономной кардиопатии по вариабельности сердечного ритма и артериального давления при проведении ортостатической пробы,
• степени хронической артериальной недостаточности (по классификации Покровского — Фонтейн).

В третий раздел анкеты вносили результаты лабораторного и инструментального обследования. Симптомы в анкете были представлены по синдромно, что позволило уже при опросе оценивать прогностическое значение и патогномонично группировать многочисленных симптомов системного заболевания. Использовался статистический анализ базы данных с анкетами, определение вклада и ранга признака.

Результаты исследования и их обсуждение.

Было обследовано 160 чел, среди них 100 (62,5%) женщин и 60 (37,5%) мужчин в возрасте от 20 до 87 лет, 23 (14,4 %) чела с СД 1 типа и 127 (79,3%) чел с СД 2 типа с продолжительностью заболевания от 0 до 33 лет (рис. 1).

Рис.1.

Распределение контингента пациентов стационара в зависимости от стажа СД.

Распределение пациентов по стажу СД со стажем от 0 до 5 лет было 28 чел (17,5%), от 6 до 10 лет — 29 чел (18,1%), от 11 до 15 лет — 22  чела (13,7 %), от 16 до 20 лет — 15 чел (9,4%), более 20 лет — 10 чел (6,2%).

Опрос жалоб включал выявление и детализацию синдромов пластической и энергетической недостаточности, поражения сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Характерные симптомы инсипидарного синдрома (таблица 1) выявляли у пациентов наиболее часто.

Таблица 1

Проявления инсипидарного синдрома у пациентов

слабость	130 (81,2%)	повышение аппетита	69 (43,1%)
жажда	114 (71,2%)	прибавка веса	50 (31,2%)
полиурия	99 (61,8%)	оба симптома	30 (18,7%)

Признаки трофических нарушений ротовой полости в виде кровоточивости дёсен, их зуда, расшатывания зубов и наличия язв были выяснены при опросе у 70 (43,7%) пациентов. Жалобы на поражение кожи выяснили у 120 больных, из них на сухость кожи у 94 (78,3%), на зуд кожи у 58 (48,3%), на трещины стоп у 48 (40%).

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает первую позицию среди причин смерти больных СД [1,4], поэтому важно своевременное выявление их угрожающих симптомов (таблица 2).

Таблица 2

 

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертензия	104 (65%)	сердцебиение	72 (45%)
одышка	93 (58,1%)	боли в сердце	63 (39,4%)
боли в икрах при ходьбе	86 (53,7%)

Поражения ЖКТ занимают вторую позицию среди коморбидности при СД. Структура наиболее распространенных жалоб пищеварительной системы в нашем исследовании подтверждает это утверждение (таблица 3).

Таблица 3

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

тошнота	48 (30%)	раннее перенасыщение	25 (15,6%)
отрыжка	47 (29,3%)	колики	21 (13,1%)
боли в правом подреберье	37 (23,1%)	рвота	20 (12,5%)
		нарушения глотания	14 (8,7%)

 

Среди микроциркуляторных осложнений СД чаще всего проявляются симптомы центральной и периферической полинейропатии. Различные признаки диабетической полинейропатии в результате опроса больных отметили 120 раз, в том числе боль в ногах 101 (84,2%) чел, судороги — 72 (60%), жжение стоп — 51 (42,5%).

Признаки энцефалопатии также широко распространены среди жалоб пациентов стационара (таблица 4).

Таблица 4

Поражение ЦНС

головные боли	105 (65,6%)	тревожность	57 (35,6%)
головокружения	101 (63,1%)	слезливость	35 (21,8%)
снижения памяти	76 (47,5%)	Сонливость	96 (60%)
шума в голове	73 (45,6%)	нарушения сна	94 (58,7%)
перепады настроения	68 (42,5%)	разбитость при пробуждении	57 (35,6%)
раздражительность	58 (36,2%)	кошмары	37 (23,1%)

Снижение зрения  — в 116 (72,5%), слуха — в 49 (30,6%), снижение либидо — в 38 (23,7%), недержание мочи и проблемы мочеиспускания — в 26 (16,2%).

Симптомы гипогликемии — неблагоприятные прогностические симптомы, были выявлены у 70 чел (43,7%), немотивированные изменения настроения  — у 44 (27,5%), быстропроходящие нарушения зрения — у 39 (24,4%). С учётом распространенности сердцебиения (45%) и головокружения (63,1%), кошмаров во сне (23,1%) скрытые проявления гипогликемии могут быть заподозрены гораздо чаще.

Данные анамнеза. СД среди пациентов нашего исследования манифестировал в возрасте от 30 до 69 лет, при этом в 30-39 лет  – у 25 (15,6%), в 40-49 лет – у 42 (26,2%), в 60-69 лет — у 27 (16,8%). СД был выявлен при наличии жалоб у 63 (39,4%) чел, при обследовании — у 47 (29,3%), при медосмотрах – 34 (21,2%). При выявлении заболевания цифры гипергликемии от 6-13 ммоль/л были у 41 (25,6 %) чела, 14-20 ммоль/л — у 70 (43,7%), более 21 ммоль/л — у 43 (26,9%). Период компенсации СД отметили 63 (91,3 %) чела, комы в анамнезе были у 23 (33,3 %) чел.

Уровень вовлеченности пациентов в терапию определяли по тому, насколько хорошо пациенты помнят дозы лекарственных препаратов, таких оказалось 89 (55,6 %) чел. Уже в дебюте заболевания терапия включала лекарственные препараты у 137 (85,6%) чел, в том числе инсулин — у 42 (26,2 %), метформин — у 53 (33,1 %), в том числе в комбинации  — у 29 (18,1%), препараты сульфонил мочевины — у 48 (30 %), галвус — у 3 (1,9%). Инсулин на момент обследования получают 69  (43,1 %) чел. Самостоятельно делают инъекции 63 (91,3%) чела. Из них с суточной дозой до 25 ЕД – 27  (39,1%) чел, 26-50 ЕД — 31 (44,9%), 51-75 ЕД — 10 (14,5%) чел. Успешность изменения образа жизни отмечают 80 (50%) чел. Эффективность лечения отметили 108 (67,5 %) пациентов, ежедневно измеряют сахар 59 (36,9 %) чел. Регулярно бывают на приёме у терапевта 113 (70,6 %) чел, у окулиста — 114 (71,2 %), у стоматолога — 78 (48,7 %), у невролога — 82 (51,2 %). Прошли школу СД 58 (36,2 %) чел, гораздо больше пациентов осведомлены о правилах ухода за ногами — 109 (68,1 %).

Оценка результатов объективного обследования.  Тип телосложения отмечен в 92 картах, при этом нормостенический у 41 (44,6%), гиперстенический у 47 (51%), астенический у 4 (4,3 %). Всего пациентов с ожирением было 61 (38,1%) чел. Увеличение массы тела и ожирение является частым признаком избытка инсулина, что связано с высокой чувствительностью к гормону клеток жировой ткани.  Выявлено расхождение выявленных симптомов и их отражение при формулировке диагноза.  Ожирение по ИМТ определено у  61 чел (38,1%), в диагнозе отмечено у 64 (40%) чела  (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пациентов по группам ИМТ

Дефицит веса	4 (2,5%)	ожирение 1 степени	29 (18,1%)
норма по ИМТ	37 (23,1%)	ожирение 2 степени	23 (14,4%)
избыток веса	39 (24,4 %)	ожирение 3 степени	9 (5,6%)

 

Нарушение когнитивных функций является одним из распространенных проявлений СД, он зачастую не рассматривается при формулировке диагноза, отмечается только самая грубая патология. Оценка психического статуса проведена у 145 пациентов (таблица 6).

Таблица 6

 

Мини-исследование  психического статуса n=144		Признаки депрессии n=135		Признаки диабетической полинейропатии n=126
норма 28-30 баллов	114 (78,6%)	легкая депрессия	67 (49,6%)	умеренные	57 (45,2%)
преддементные когнитивные нарушения 24-27 баллов	22 (15,2%)	умеренная	13 (9,6%)	выраженные	57 (45,2%)
деменция легкой степени 20 – 23 балла	6 (4,1%)	тяжёлая	2 (1,5%)	тяжелые	12 (9,5%)
деменция умеренной степени 11-19 баллов	2 (1,4%)

 

Артериальная гипертензия зарегистрирована у 100 (62,5%) чел.

Результаты дополнительного исследования. Показатели гипергликемии отмечены в 143 (89,4%) картах. Вариабельность сахара в течение суток имеет значение для прогноза тяжести течения заболевания и прогрессирования осложнений СД (таблица 7).

Таблица 7

 

Показатели тощаковой гипергликемии, ммоль/л		Вариабельность сахара в течение суток, ммоль/л
4 — 6	20 (14%)	норма 1 — 4	67  (46,8%)
7 — 13	100 (70%)	средний уровень 5-10	60 (42%)
14 — 27	20  (14%)	выраженная вариабельность 11-25	12 (8,4%)

 

Вариабельность глюкозы рассматривают как маркер прогрессирования ишемической болезни сердца и атеросклероза [10].

Общий анализ крови. Эритроцитоз  обнаружен у 20 (12,6%) чел из 158 (98,7%),  гемоглобин отмечен у 157, больше 160 г/л – 12 (7,6%), менее 120 г/л – у 19 (12,1%). Анемия в диагнозе отмечена у 2 (1,2%). Выявление анемии очень важно, она часто встречается у больных СД и повышает заболеваемость и смертность, усиливает риск развития микрососудистых и макрососудистых осложнений [7,9], и повышении уровня гликированного гемоглобина [8].

В нашем исследовании снижение гематокрита ниже 0,36, которую можно расценивать как гемодилюцию, отмечена у  6 (3,8%) чел, повышение гематокрита – гемоконцентрация и обезвоживание оказалась широко распространенной, уровень более 0,45 – у 34 (21,6 %) чел, что указывает на необходимость восполнение объема плазмы. Тромбоцитопения обнаружена у 26 (23%) чел, повышение более 400 у одного из 113 (70,6%), лейкоцитоз более 9 х10⁹/л – у 17 (11,2%) чел из 152 (95%), лейкопения менее 4 х10⁹/л – у 2 (1,3%), лимфоцитоз более 40% – у 20 (13,8%) из 144 (90%), лимфопения менее 18%, которая входит в перечень критерием дефицита питания [приказ] – у 20 (13,8%) чел, СОЭ менее 15 мм/час выявлена у 107 (71,3%), менее 5 мм/час, что также указывает на снижение объема плазмы, у 40 (26,6%)  из 150 (93,7%).

Общий белок более 80 г/л, что указывает на обезвоживание, определён у 11 (10,6%) чел, менее 69 г/л, что указывает на дефицит питания, у 43 (41,3%) чел из 104 (65%), что указывает на распространение гипопротеинемии у пациентов с СД.

Повышение билирубина выявлено у 7 (6,2%) чел из 113 (70,6%), повышение АЛТ более 40 мкмоль/л  – у 45 (30,6%) чел из 147 (91,9%) карт, повышение АСТ – у 34 мкмоль/л (23,4%) из 145 (90,6%). Повышение амилазы более 125 ЕД/л, что вызвано повреждением поджелудочной железы – у 11 (13,6%) из 81 (50,6%). Гепатит в диагнозе отмечен только у 2 чел (1,2%), гепатоз – у 1 (0,6%).

Холестерин более 5 ммоль/л у 42 (33,9%) чел, менее 4 ммоль/л, что можно оценивать как признак передозировки статинов и дефицита питания, у 11 чел, в диагнозе дислипидемия отмечена у 19 (11,8%) чел.

Повышение  креатинина – у 14 (9,7%) из 144 (90 %),  снижение – у 11 (7,6%), что также может быть связано с расстройствами белкового обмена в организме вообще, или изолированно в мышечной ткани.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (таблица 8) способствует нарушению элиминации инсулина из организма и потенцирует его избыточное действие. Имеет значение и то, то ухудшение фильтрационной функции почек приводит к увеличению продолжительности действия инсулина вследствие торможения его распада. Для смертности значение имеет как снижение СКФ, так и повышение более 90 мл/мин [6].

Таблица 8

 

СКФ, мл/мин n=97		Гликированный гемоглобин, %  n=84		Холестерин  n=124
<60	24 (24,7%)	>7	70 (83,3%)	> 5	42 (33,9%)
норма	38 (39,2%)	>8 %	11 (13%)	< 4	11 (8,9%)
> 95	28 (28,9%)
> 115	7 (7,2%)

 

Патология в анализе мочи отмечена – у 56 (35%) чел, из них лейкоциты – у 26 (46,4%), белок – у 20 (35,7%), ацетон – у 13 (23,2%),

ЭКГ проанализированы в 92 (57,5%) картах. Тахикардия выявлена у 23 (25%) чел, блокады – у 14  (15,2%) чел, экстрасистолия  – у 7 (7,6%), фибрилляция предсердий – у 3 (3,2%),.

СД часто сопровождается последствиями ишемических процессов — ишемическими процессами в органах с высоким уровнем и скоростью метаболизма – инфаркт миокарда, ишемический инсульт головного мозга нарушением кровообращения, увеличением объема крови, артериальной гипертензией, пролиферацией гладкомышечного слоя артерий, атеросклерозом, варикозным расширением вен, недостаточностью лимфатического дренажа, микроциркуляторными нарушениями (ретинопатией, полинейропатией, хронической болезнью почек). Среди таких осложнений СД в нашем исследовании отмечены (таблица 9):

Таблица 9

Структура микроциркуляторных нарушений

ретинопатия	62 (38,7%)	нефропатия	38 (23,7%)	нейропатическая стопа	18  (11,2%)
ИБС	37 (23,1%)	1 степень	18 (47,4%)	ишемическая стопа	1 (0,6%)
артериальная гипертензия	97 (60,6%)	2 степень	9 (23,7%)	нейропатия	84 (52,5%)
сердечная недостаточность	15 (9,4%)	3 степень	11 (28,9%)	энцефалопатия	18 (11,2%)

 

Среди сопутствующих заболеваний отмечены поражения различных органов и систем (таблица 10).

Таблица 10

Структура сопутствующих заболеваний

пиелонефрит	7 (4,4%)	тромбофлебит	1 (0,6%)	ДЖВП	1 (0,6%)
панкреатит	11 (6,9%)	ПИКС	1 (0,6%)	гипотиреоз	4 (2,5%)
ХОБЛ	4 (2,5%)	варикоз	2  (1,2%)	гипертиреоз	2 (1,2%)

 

Беременность – у 2 (1,2%).

Уровень вовлеченности пациентов в терапию 55,6 %, успешность изменения образа жизни 50%, эффективность лечения  67,5 %, ежедневно измеряют сахар 36,9 %, регулярно бывают на приёме у терапевта 70,6 %, нарушение когнитивных функций 20,7%, гипогликемии 43,7%, вариабельность гликемии более 4 ммоль/л в течение суток у 50, 4%. Ожирение 38,1%. На инсулинотерапии 43,1%, суточная доза инсулина более 25 ЕД – 49,4%.

Выводы

1.Распространенность более чем у 75% имели жажда, слабость, сухость кожи, боль в ногах, снижение СОЭ.

2.Более чем у 50% больных: полиурия, судороги в ногах, боль в икрах при ходьбе, головная боль и головокружение, нарушение сна, сонливость, снижение зрения, одышка, гиперстенический тип телосложения, артериальная гипертензия, нейропатия.

3.Более трети пациентов к перечисленным симптомам имеют повышение веса, снижение памяти, шум в голове, снижение слуха, тревожность, перепады настроения и раздражительность, симптомы гипогликемии, тошноту, разбитость при пробуждении, зуд кожи, жжение и трещины стоп, гипопротеинемию, повышение АЛТ, гиперхолестеринемию, лейкоцитурию, протеинурию, ретинопатию и нефропатию 1 степени, ожирение 1 и 2 степени.

 

Список литературы

1. Климентьева Г. И., Курникова И. А., Кузнецова И. А., Афонова Т. М. Сахарный диабет 2-го типа и проблема коморбидной патологии // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/saharnyy-diabet-2-go-tipa-i-problema-komorbidnoy-patologii
2. Макишева Р.Т. Меры, снижающие кардиоваскулярный риск при сахарном диабете и преддиабете. //Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. № 1. С. 102-109. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2017-½-5.pdf.
3. Олейник Д.С. Выявление жалоб скрытых гипогликемий у больных сахарным диабетом // Научное сообщество студентов XXI столетия. Естественные Науки: сб. ст. по мат. XXXVI междунар. студ. науч. -практ. конф. № 10 (35). URL: http://sibac.info/archive/nature/10 (35).pdf
4. Турсунов М. М., Джумабаева С. Э., Сайфутдинова Р. Ш., Ниезова Я. М., Ганиева И. У. Коморбидность сахарного диабета 2-го типа и ее виды // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 540-542. — URL https://moluch.ru/archive/114/28958/.
5. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B Атлас диабета IDF: глобальные оценки распространенности диабета на 2017 год и прогнозы на 2045 год. //Диабет Res Clin Pract. 2018 Apr; 138 (): 271-281
6. Davis TM, Chubb SA, Davis WA. The relationship between estimated glomerular filtration rate trajectory and all-cause mortality in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Eur J Endocrinol. 2016 Oct;175 (4):273-85.
7. Feteh VF, Choukem SP, Kengne AP, Nebongo DN, Ngowe-Ngowe M. Anemia in type 2 diabetic patients and correlation with kidney function in a tertiary care sub-Saharan African hospital: a cross-sectional study. BMC Nephrol. 2016 Mar 19;17:29.
8. Intra J, Limonta G, Cappellini F, Bertona M, Brambilla P. Glycosylated Hemoglobin in Subjects Affected by Iron-Deficiency Anemia. Diabetes Metab J. 2018 Nov 28. doi: 10.4093/dmj.2018.0072
9. Sahay M, Kalra S, Badani R, Bantwal G, Bhoraskar A, Das AK, Dhorepatil B, Ghosh S, Jeloka T, Khandelwal D, Latif ZA, Nadkar M, Pathan MF, Saboo B, Sahay R, Shimjee S, Shrestha D, Siyan A, Talukdar SH, Tiwaskar M, Unnikrishnan AG. Diabetes and Anemia: International Diabetes Federation (IDF) — Southeast Asian Region (SEAR) position statement. Diabetes Metab Syndr. 2017 Dec;11 Suppl 2:S685-S695. doi: 10.1016/j.dsx.2017.04.026. Epub 2017 Apr 28.
10. Xia J, Yin C. Glucose Variability and Coronary Artery Disease. Heart Lung Circ. 2018 Nov 12. pii: S1443—9506 (18) 31964-4. doi: 10.1016/j.hlc.2018.10.019