Гипогликемические эпизоды, низкий уровень сахара у ребенка, возникающие в первые 5 лет жизни, могут навсегда нарушить когнитивные функции у подгруппы детей с диабетом, а один острый эпизод гипогликемии может вызвать временное снижение умственной работоспособности, изменить электроэнцефалограмму и увеличить региональный мозговой кровоток.
Основной причиной когнитивных нарушений является передозировка инсулина и связанные с гипогликемией отёк, ишемия и повреждение головного мозга.
Клиническая картина гипогликемии
Контррегуляторные реакции на гипогликемию запускаются при концентрации глюкозы в плазме крови чуть ниже нормального физиологического диапазона (примерно 3,8 ммоль/л). Если это не удается купировать, то развивается симпатоадреналовая реакция при концентрации глюкозы в плазме ниже приблизительно 3,0 ммоль/л.
Гипогликемия у пациентов с диабетом 1 и 2 типов
Низкий сахар + какие последствия?
Карта самодиагностики №3 Синдром хронической передозировки инсулина и стимуляторов его секреции
Поэтому ранние проявления гипогликемии носят автономный характер, такие как
- бледность,
- беспокойство,
- потливость,
- слабость,
- тремор,
- тахипноэ,
- тошнота
- рвота
а у детей старшего возраста может наблюдаться поведенческая реакция (например, на поиск пищи).
Если гипогликемия ухудшается, нейрогликопенические симптомы преобладают, что приводит к
- потере интереса
- раздражительности,
- путанице,
- невнятной речи,
- головной боли
- судорогам и коме.
Определение гипогликемии
Гипогликемия не сколько скорость снижения глюкозы в крови, сколько скорость поступления субстратов околоклеточной жидкости в глиальные клетки мозга. Причиной высоко проницаемости прежде всего является высокая чувствительность клеток, опосредуемая увеличением числа инсулиновых рецепторов на поверхности клетки. Работами Н.П. Микаелян показано что голод, стресс, беременность и ожоговая болезнь увеличивают число рецепторов на поверхности клеток. При избыточном поступлении веществ возникает их набухание и ишемия головного мозга. Поэтому симптоматика не всегда зависит от показателей глюкозы в крови. (Примечание Макишевой Р.Т.)
Анализы уровня глюкозы в крови на месте оказания медицинской помощи имеют ограниченную точность. Поэтому пациентов с симптомами, предполагающими гипогликемию, следует лечить быстро, независимо от результата. Лечение следует также проводить бессимптомным детям с концентрацией глюкозы в крови ниже 3,3 ммоль/л; поддержание уровня глюкозы в крови выше 4 ммоль/л рекомендуется у детей с сахарным диабетом.
Педиатрическое эндокринное общество недавно опубликовало руководство, по которому пациенты заслуживают дальнейшего изучения. Это рекомендуется для детей, которые выполняют триаду Уиппла, то есть симптомы гипогликемии, низкой концентрации глюкозы в крови и разрешения симптомов при коррекции концентрации глюкозы. Для детей, которые не могут сообщить симптомы, они рекомендуют оценивать гипогликемию только в том случае, если концентрация глюкозы в плазме, подтвержденная лабораторными методами, ниже 3,3 ммоль/л. Мы согласны с тем, что исследование не является необходимым для концентраций глюкозы выше этого значения. Для более низких концентраций глюкозы в плазме следует пересмотреть клинический анамнез, результаты гормонов и метаболитов. Дальнейшие исследования, вероятно, будут уместны, если уровень глюкозы в плазме был ниже 3,0 ммоль/л, но могут не потребоваться при значениях от 3,0 до 3,3 ммоль/л.
Дифференциальная диагностика гипогликемии в детском возрасте
Наиболее распространенными причинами гипогликемии у детей являются
Идиопатическая кетотическая гипогликемия
Гиперинсулинемическая гипогликемия
– Экзогенный инсулин (сахарный диабет, искусственный гиперинсулинизм)
– Врожденный гиперинсулинизм
– Демпинг-синдром
– Инсулинома
– Синдром Беквита–Видемана
-Недостаточность надпочечников
– Первичная надпочечниковая недостаточность
– Вывод экзогенных кортикостероидов
– Гипопитуитаризм
Дефицит гормона роста
– Гипопитуитаризм
– Изолированный дефицит гормона роста
▸ Гликогенозы
– Болезни накопления гликогена (I, III, VI, IX)
– Дефицит гликогенсинтазы (GSD 0)
Дефекты транспортеров глюкозы ▸
– Синдром Фанкони–Бикеля
Нарушения глюконеогенеза
– Дефицит Фруктоза-1,6-бисфосфатазы
– Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (GSD I)
Нарушения окисления жирных кислот
– Первичный дефицит карнитина и дефекты карнитинового цикла
– Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы средней цепи и другие нарушения β-окисления
– Множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы
Нарушения кетогенеза
– Дефицит ГМГ-КоА-синтазы и лиазы
Наследственная непереносимость фруктозы
Органические ацидемии с разветвленной цепью и болезнь мочи с кленовым сиропом
Дефекты митохондриальной дыхательной цепи
Заболевания печени
Инфекции
-
– Гастроэнтерит
-
– Сепсис
-
– Малярия
▸ Препараты (особенно инсулин, сульфонилмочевины, β-блокаторы, алкоголь)
Поскольку ятрогенное развитие гипогликемической неосознанности и вегетативная недостаточность являются наиболее вероятными медиаторами умеренно тяжелой гипогликемии, усилия медицинского руководства должны быть направлены на профилактику часто повторяющейся легкой гипогликемии. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10609125/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27600741/
Гипогликемия является наиболее частой метаболической проблемой у новорожденных. Его частота оценивается в 1,3-3/1000 новорожденных, у 50-80% детей в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Найдены, что самые низкие уровни сахара, повторяющиеся гипогликемии и имевшие длинную продолжительность гипогликемии вызывают самый пагубный исход. Гистологические изменения, которые являются следствием гипогликемии, — это атрофические зоны, снижение миелинизации церебрального белого вещества и атрофия коры головного мозга. Гипоксически-ишемический синдром,неонатальная пневмония, сепсис могут акцентировать поражение головного мозга. Низкий вес при рождении, особенно очень низкий вес при рождении, дети с низким баллом Апгар, недоношенные новорожденные преждевременно подвергаются повышенному риску гипогликемии и повреждениям головного мозга.
Отчет о 1400 подходящих для гестационного возраста и поздних недоношенных детей показал, у детей в возрасте 10 лет с неонатальными гипогликемиями до 40 мг% имеют в последствии снижение школьной успеваемости по математике и грамотности на 50%. Аналогичные результаты наблюдались с гипогликемией 35 мг% и 45 мг%. Интересно вероятность нормального развития в возрасте четырех лет составляла 50%, если гипогликемия была ниже 30 мг% в первые 72 часа жизни. Следует отметить, что старение увеличивает когнитивные повреждения. Во всех исследованиях, оценивающих нейрокогнитивное повреждение, основным вопросом является устранение пренатальных, перинатальных и социально — экономических факторов. Кроме того, время и количество измерений уровня глюкозные являются важным фактором путаницы. Часто в раннем возрасте трудно или невозможно исключить другие причины умственной отсталости. Сравнение 30 пациентов с неонатальной гипогликемией и 34 детей без неонатальной гипогликемии с аналогичными гестационным возрастом и показателями по шкале Апгар мы обнаружили статистически значимые различия в кумулятивном двигательном и психическом развитии. Дети с неонатальной гипогликемией имели значительно худшие достижения по шкале Гриффита, чем дети без неонатальной гипогликемии. Поэтому очень важно раннее выявление и лечение неонатальной гипогликемии. Измерения уровня глюкозы и раннее распознавание неонатального гипогликемии имеют важное значение в профилактике двигательных и психических повреждений у детей. Более крупная и сбалансированная когорта пациентов, наблюдаемых в течение более длительного периода, также необходима для выяснения и выявления влияния неонатальной гипогликемии и других перинатальных факторов на поражение нервной системы. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33011693/
В настоящее время известно, что один эпизод гипогликемии может притупить нормальную контррегуляторную защиту организма от последующей гипогликемии или физических нагрузок. Точно так же однократное упражнение может также притупить контррегуляторные реакции против последующей гипогликемии. Как нейроэндокринные, так и вегетативные реакции нервной системы снижаются при предшествующей гипогликемии и/или физической нагрузки. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25125745/
